Laboratorijske metode mjerenja CRP

Tri vrste kliničkih metoda se koristi za određivanje nivoa CRP u serumu:

  • Kvalitativne
  • Semikvantitativne
  • Kvantitativne

Sve tri vrste testova se temelje na sposobnosti CRP da se veže za različite biološke ligande stvarajući CRP-ligand komplekse. Kada se reagens koji sadrži anti-humana CRP antitijela doda u uzorak seruma koji sadrži CRP, CRP se veže za antitijela formirajući insolubilni CRP-ligand kompleks koji se taloži, što se može vizualizirati i mjeriti. Tabela 1 daje poređenje ovih metoda.

{modal url=index.php?option=com_content&view=article&id=431}Tabela 1{/modal}

KVALITATIVNI METOD

Kvalitativna lateks aglutinacija je prvi laboratorijski metod koji je razvijen za mjerenje CRP.[12, 29, 43] Ovaj metod mjeri prisustvo ili odsustvo aglutinacije i precipitacije, ukazujući samo samo na to da li je CRP prisutan ili odsutan u uzorku seruma.[12, 29] Pozitivni test ukazuje na prisustvo CRP-ligand kompleksa koji se formira vezanjem CRP-a uzrokujući aglutinaciju i precipitaciju, dok je test negativan kada nema aglutinacije. [12, 44] Pozitivni test ukazuje da je nivo CRP veći od 6 mg/L ili čak iznad 10 mg/L u zavisnosti od specifičnog testnog kita i reagensa koji se koristio.[44] Kvalitativni testovi se mogu izvršiti brzo u roku od 10 – 15 minuta. [44] Čisto kvalitativne CRP metode se ne koriste za mjerenje nivoa CRP zato što imaju nisku senzitivnost sa pozitivnim rezultatima kod bilo kojeg stanja sa upalom ili tkivnom destrukcijom. [12, 29, 35] Pozitivni CRP test bi trebao uvijek biti praćen sa semikvantitativnim testom, koji je mnogo osjetljivija mjerna metoda za određivanje koncentracije CRP.

SEMIKVANTITATIVNI METOD

Semikvantitativna lateks aglutinacija uključuje upotrebu serijskog razblaženja seruma i soli. Svaki je pomješan sa lateks reagensom i posmatran na prisustvo aglutinacije. [29, 44, 45] Najveće razblaženje u kojem je aglutinacija vidljiva odgovara približnom titru ili koncentraciji CRP-ligand kompleksa. Kao i kvalitativni test, semikvantitativni test može biti izvršen za 15-30 minuta i registrovati gornji detekcioni novo između 6 and 10 mg/L.[35, 45] Rezultati se iskazuju kao odnos i/ili približna mg/L koncentracija CRP. [44, 45] cijena Murex semikvantitativnog testnog kita (Murex Diagnostic, Norcross, GA) je u prosjeku oko $21.00.[44]

KVANTITATIVNI METOD

Kvantitativni imunotest je najbrži, softificirani i senzitivni metod za detekciju i mjerenje CRP. [12, 43, 46, 47] Imunoenzimski test (ELISA) i imunoflurescentni kvantitativni test koriste monoklonalna anti-CRP antitijela markirana sa enzimom ili fluorescentnom bojom fiksirani u bunarčićima na mikrotitarskoj ploči ili epruveti. Kada se doda razblaženi humani serum, CRP se veže za imobilizirane markirane anti-CRP antitijela formirajući CRP-ligand komplekse. [43] Nevezana antitijela se isperu iz epruvete. Fluorescentno-markirani CRP-ligand kompleks može se vizualizirati i mjeriti pod fluorescentnim mikroskopom. Dodavanjem substrata na enzim-markirane CRP-ligand komplekse koji reaguju sa enzimom uzrokujući obojenu reakciju. Uzorak se očitava sa spektrofotometrom, koji računa absorbciju boje. Ovaj metod može se izvesti za 10 – 15 minuta i sposoban je da detektuje nivo CRP između 1 – 40 mg/L.[43, 46, 47] Laser i nefelometar koriste diodu koja emituje infracrvene zrake i prolaskom kroz epruvete koje sadrže fiksirane anti-CRP monoklonalna antitijela sa humanism serumom, rezultiraju formiranjem CRP-ligand kompleksa. [29, 46-48] Obzirom da koncentracija antitijela ostaje konstantna , stepen raspršivanja svjetla je određen količinom CRP-ligand kompleksa. Ovaj metod se može izvesti za 30 – 60 minuta. Kada se koristi potpuno automatski analizator onda je to vrijeme 10 minuta. [29, 47] Troškovi potpuno automatskog kvantitativnom CRP testa su oko $50.00.[47]

Kvalitativne i semikvantitativne metode mjerenja CRP, iako jeftinije, nisu dovoljno precizne da bi se koristile kod djece. [12, 27, 29] Ograničeni nivoi detekcije od 6mg/L kod nekih kitova mogu lako propustiti sepsu i rezultirati dužom antibiotskom terapijom. [47] Važno je da ljekari imaju na umu koja CRP testna metoda se koristi u njihovoj instituciji i senzitivnost i specifičnost tog testa kada se procjenjuje nivo CRP.

KONTRAVERZE OKO UPOTREBE CRP KOD DJECE

Nema uspostavljene standardne prakse za upotrebu CRP kod djece i u literature su opisani različiti pristupi. Neki autori zagovaraju korištenje CRP kao rani dijagnostički parameter za potvrdu prisustva sepse, [20, 25, 26] dok drugi smatraju to skrining testom za isključivanje prisutnosti sepse. [11, 15, 22, 23, 49] Nadalje, neki autori zagovaraju upotrebu CRP za kontrolu terapije i određivanje dužine antibiotskog tretmana [20-22, 26, 49], drugi ga uopste ne koriste.

Idealno, klinički laboratorijski test koji se smatra pouzdanim i dijagnostičkim mora imati visok nivo senzitivnosti i specifičnosti u identificiranju onoga što mjerimo. [4] Drugim riječima, test koji se koristi da dijagnosticira sepsu kod djece mora uvijek pokazati abnormalne rezultate kod djece koja imaju sepsu (senzitivnost) i pokazati normalan rezultat kod djece koja nisu inficirana (specifičnost). [4] Obzirom da neonatalna sepsa ima stopu smrtnosti između 5% i 50% [4, 5] od ključne je važnosti da ljekari otkriju svu djecu sa sepsom (visoka senzitivnost) i tretman djece koja nisu infektivna (niska specifičnost). [29]

Početni kriterij za normalne i abnormalne nivoe CRP su razvijeni kod odrasle populacije. Nedavne studije na zdravim odraslim su dokumentirali nivoe CRP od 0.08 to 6.1 mg/L.[48, 50, 51] Općenito, nivoi CRP <10 mg/L su smatrani normalnim kod odraslih i dijece. [12, 29, 35, 37, 50]

Novi dokazi da nivo CRP u serumu nizak 2 mg/L može sugerirati na hronični ili slab sistemski upalni odgovor i može biti koristan riziko pokazatelj kardiovaskularnih i perifernih vaskularnih oboljenja kod odraslih, postaju izazov.[51-54]

Nivoi CRP kod zdrave donešene i nedonešene djece mogu biti u rangu od 2 do 5 mg/L tokom prvih nekoliko dana života. [26, 37, 39, 55] Tokom nenatalnog perioda, utvrđena je u mnogim studijama gornja granica CRP od 10mg/L. [11, 12, 15, 20-23, 26, 38, 39, 49,55] Drugi istraživački timovi su koristili gornju granicu od 6 do 20 mg/L kao granične nivoe koji ukazuju na prisutnost sepse ili infekcije. [15, 25, 41] Proturiječne vrijednosti su doprinjele zbunjenosti i nesigurnom korištenju CRP u kliničkoj praksi.

Bentiz i saradnici procijenili su da CRP kod 1.186 na vrijeme donešene i nedonešene djece i konstatirali su karakteristične krive za nivoe CRP kod serijskih seruma. [11] Ovi podaci osigurali su jake statističke dokaze da utvrde 10 mg/L kao adekvatan granični prag. To je nivo u kojem test ima maksimum sposobnosti da identificira djecu sa dokazanom ili mogućom sepsom. Studija takođe potvrđuje da nivoi CRP nakon 12 – 24h od pojave znaka i simptoma infekcije su bolji.

SENZITIVNOST, SPECIFIČNOST I KLINIČKA UPOTREBA CRP

Kada se kombinuje sa drugim testovima, povišen nivo CRP pruža podršku dijagnozi sepse dok se čekaju rezultati kulture. [15, 20] Skrining ploče za sepsu povećavaju,ali ne zamjenjuju fizički pregled i druge kliničke informacije. [12, 20, 26] Upotreba kombinacije testova kao CRP, indeksa leukocita, I:T odnosa, elastaze-proteinaze inhibitor kompleksa i nivoa IL-6, IL-8 i TNF je pod istragom. [12, 24, 39] Proučavanjem upotrebe dva testa, CRP i IL-8 nivoa, kod djece sa kasnim početkom sepse se pokazalo da ako su oba parametra povišena , postigla se senzitivnost od 93% do 100% i specifičnost od 80% do 83%.[20] To se dodaje trenutnom tijelu dokaza što podržava upotrebu kombinacije testova skupa sa anamnezom i fizikalnim pregledom da se poboljša ukupna senzitivnost i specifičnost testova koji se koriste za identifikaciju infekcije. [7, 26]

Djeca sa suspektnom sepsom često imaju nespecifične simptome. U početku se tretiraju sa antibioticima širokog spectra dok rezultati culture ne budu dostupni. Oko 20% do 30% djece sa niskom tjelesnom masom su izloženi antenalnim antibioticima. [5, 7, 21] 79% od ovog broja je počelo tearpiju antibioticima unutar 24 sata od rođenja. [7, 11] U prosjeku 6% do 47% djece sa kliničkim znacima infekcije i negativnim hemokulturama nastavlja antibiotsku terapiju 2 do 5 dana. [5, 7]

Nivo CRP koji se vrati na normalne vrijednosti (<10 mg/L) može značiti da je trajanje antibiotske terapije dovoljno id a se može ranije isključiti ista. [21, 22, 49] Nekoliko autora predlaže da 2 nivoa CRP <10 mg/L ima negativnu prediktivnu vrijednost od 99% u tačnom identificiranju djece bez infekcije ili riješiti infekciju. [11, 21, 49]

Pred sve većim brojem rezistentnih sojeva na antibiotike[5] korištenje nivoa CRP za identifikaciju djece koja vjerovatno nisu inficirana ima mogućnost da smanji prekomjerno korištenje antibiotika i smanji stopu antimikrobne rezistencije. [4, 5, 11, 29, 49]

CRP ima visoku prediktivnu vrijednost kada se provodi 24 do 48 sati nakon početnih simptoma infekcije i koristan je i retrospektivno isključujući dijagnozu sepse kod djece koja primaju antibiotsku terapiju. [3, 11, 15, 21, 23]

Serijska mjerenja CRP-a bilježena svaka 24 do 48h nakon početnih simptoma infekcije pokazuju povećanu senzitivnost između 78.9% i 98%, specifičnost 84% do 97%, i negativnu prediktivnu vrijednost od 99% u detekciji sepse. [11, 15, 21, 23, 26] Visoka negativna prediktivna vrijednost ukazuje da CRP bilježen između 24 do 48 sati može identificirati djecu koja vjerovatno nisu inficirana. [11, 15, 22, 26]

OGRANIČENJA U KORIŠTENJU CRP KOD DJECE

Mnogi istraživači su ocjenili serumski CRP za njegovu prediktivnu vrijednost u identificiranju djece sa suspektnom sepsom. Nivo CRP mjeren u početnim znacima infekcije ima presječnu senzitivnost izmežu 35% do 94% i specifičnost izmežu 60% i 96% u dijagnostici sepse. [11, 15, 25] Ovaj širok raspon odražava se različito na populaciju i definiciju sepse kao i na različitu procjenu strategije, različitosti u definisanju abnormalnih graničnih nivoa u serumu, različite metode mjerenja CRP i broj skupljenih uzoraka. Svaka različitost u pristupu može uticati na senzitivnost i specifičnost nivoa CRP u identificiranju sepse. Tabela 2 daje pregled nalaza relevantnih studija.

Vrijeme mjerenja CRP je presudno da se postigne najveća senzitivnost. Pojedinačni CRP zabilježen u ranom početku bolesti ima nisku senzitivnost između 35% i 96% u detekciji prisustva ili odsustva bolesti jer u vrijeme uzorkovanja može predhoditi mjerljiv porast CRP; ovaj porast može zaostati 12 do 24 sata nakon početnih simptoma. [11, 15, 20, 22, 26, 49] Ne smije se prenaglasiti taj pojedinačni nivo CRP, dobijen na početku bolesti, nedovoljna senzitivnost može biti korisna osim u dijagnozi sepse. [11]

{modal url=index.php?option=com_content&view=article&id=430}Tabela 2{/modal}

Nadalje, CRP nije prikladan kao jedini dijagnostički test za određivanje sepse, jer može biti povišen i iz drugih razlog osim infekcije. Povišen CRP može se javiti kod djece već 3 dana života zbog neinfektivnih razloga. [23, 29] Sljedeći faktori mogu uzrokovati povišenje CRP:

  • Tokom poroda povišena temperatura majke[37, 40]
  • Prolongirana rupture membrana [37, 40]
  • Stresni porod, fetalni distress [37]
  • Perinatalna asfiksija/ šok [26, 37, 40]
  • Periventrikularna i intraventrikularna hemoragija[26]
  • Pneumotoraks [26]
  • Pneumonitis usljed aspiracije mekonijuma [15, 26, 37, 40]

CRP se ne smatra tačnim kod nedonoščadi. Nivo CRP ne raste uvijek iznad 10 mg/L kod nedonoščadi ili djece sa progresivnom teškom sepsom rezultirajući sa lažno-negativnim testom. [19, 23, 49, 56, 57]. Neki autori pretpostavljaju da nezrela funkcija jetre kod nedonoščadi smanjuje njihovu sposobnost da proizvode i seceniraju CRP u serum ili može biti smanjena sposobnost CRP da se veže za fofoholin i da aktivira komplement. [56]

KLINIČKA PRIMJENA CRP KOD DJECE SA SUSPEKTNOM SEPSOM

Kada se koristi adekvatno, serijski nivoi CRP se koristan klinički alat. Sljedeće smjernice su šponuđene za upotrebu CRP –a u procjeni i terapiji djece sa suspektnom sepsom:

  1. Pažljiv pregled majčine i djetetove istorije bolesti i fizikalni i klinički tok da bi se procjenili faktori koji bi mogli povisiti nivo CRP.
  2. Upotreba serijskih nivoa CRP u saradnji sa drugim testovima za dijagnozu sepse, uključujući broj leukocita sa diferencijalnom krvnom slikom i hemokulturom.
  3. CRP bi se trebao koristiti samo kod djece na vrijeme donešene ili donešene blizu termina.
  4. Početi bilježiti kvantitativne mjere CRP 24h nakon početnih znaka i simptoma infekcije. Ponoviti nivo 24h kasnije da bi se ustanovio maksimalni rast.
  5. Dobiti najmanje 2 normalna nivoa CRP (≤10 mg/L) u 24h da bi se identificirala djeca koja vjerovatno nisu inficirana.
  6. Razmotriti prekid antibiotske terapije za 48h ako su najmanje 2 CRP normalnih vrijednosti.

Literatura

1. Stoll B. Neonatal infections: a global perspective. In: Remington J, Klein J, eds. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2001:139-167.

2. Kraftan H, Kinney J. Early onset neonatal bacterial infections. Semin Perinatol. 1998;22:15-24.

3. Lott J, Kenner C, Polak J. General evaluation for suspected infection. In: Lott J, ed. Neonatal Infection: Assessment, Diagnosis, and Management. Petaluma, CA: NICU Ink Book; 1994:23-35.

4. Stoll B, Gordon T, Korones S, Shankaran S, Tyson J, et al. Late-onset sepsis in the very low birth weight neonates: a report from the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J Pediatr. 1996;129:63-71.

5. Stoll B, Gordon T, Korones S, Shankaran S, Tyson J, et al. Early-onset sepsis in the very low birth weight neonates: a report from the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J Pediatr. 1996;129:72-80.

6. Klein J. Bacterial sepsis and meningitis. In: Remington J, Klein J, eds. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2001:943-998.

7. Bromberger P, Lawrence J, Braun D, Saunders B, Contreras R, et al. The influence of intrapartum antibiotics on the clinical spectrum of early-onset group B streptococcal infection in term infants. Pediatrics. 2000;106:244-250.

8. Gerdes J. Clinicopathologic approach to the diagnosis of neonatal sepsis. Clin Pathol. 1991;18:361-381.

9. Baltimore R. Neonatal nosocomial infections. Semin Perinatol. 1998;22:25-32.

10. Blackburn S. Immune system and host defense mechanisms. In: Maternal, Fetal, and Neonatal Physiology: A Clinical Perspective. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2002:471-516.

11. Benitz W, Han M, Madan A, Ramachandra P. Serial serum C-reactive protein levels in the diagnosis of neonatal infection. Pediatrics. 1998. Available at http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/4/e41. Accessed January 16, 2001.

12. Weinberg G, Powell K. Laboratory aids for diagnosis of neonatal sepsis. In: Remington J, Klein J, eds. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2001:1327-1344.

13. Wiswell T. Neonatal septicemia. In: Polin R, Yoder M, Burg F, eds. Workbook in Practical Neonatology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2001:231-250.

14. CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from the CDC. MMWR. 2002;51:1-22. Available at www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm. Accessed February 8, 2003.

15. Pourcyrous M, Bada H, Korones S, Baselski V, Wong S. Significance of serial C-reactive protein responses in neonatal infection and other disorders. Pediatrics. 1993;92:431-435.

16. Pinchero M, Todd J. Detection of neonatal bacterium. J Pediatr. 1979;94:958-960.

17. Garcia-Prats J, Cooper R, Schneider V, Stager C, Hansen T. Rapid detection of microorganisms in blood cultures of newborn infants utilizing an automated blood culture system. Pediatrics. 2000;105:523-527.

18. Saez-Llorens X, McCracken H. Clinical pharmacology of antibacterial agents. In: Remington J, Klein J, eds. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2001:1419-1466.

19. Paxton J. Neonatal infection. In: Deacon J, O'Neill P, eds. Core Curriculum for Neonatal Intensive Care Nursing. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 1999:413-441.

20. Franz A, Steinbach G, Kron M, Pohlandt F. Reduction of unnecessary antibiotic therapy in newborn infants using interleukin-8 and C-reactive protein as markers of bacterial infections. Pediatrics. 1999;104:447-453.

21. Philip A, Mills P. Use of C-reactive protein in minimizing antibiotic exposure: experience with infants initially admitted to a well-baby nursery. Pediatrics. 2000. Available at http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/1/e4. Accessed January 16, 2001.

22. Ehl S, Gering B, Bartmann P, Hogel J, Pohlandt F. C-reactive protein is a useful marker for guiding duration of antibiotic therapy in suspected neonatal bacterial infection. Pediatrics. 1997;99:216-221.

23. Kawamura M, Nishida H. The usefulness of serial C-reactive protein measurements in managing neonatal infection. Acta Pediatr. 1995;84:10-13.

24. Manroe B, Weinberg A, Rosenfeld C, Browne R. The neonatal blood count in health and disease: I. Reference values for neutrophilic cells. J Pediatr. 1979;95:89-98.

25. Russell G, Smyth A, Cooke R. Receiver operating characteristic curves for comparison of serial neutrophil band forms and C reactive protein in neonates at risk for infection. Arch Dis Child. 1993;67:808-812.

26. Berger C, Uehlinger J, Ghelfi D, Blau N, Fanconi S. Comparison of C-reactive protein and white blood cell count with differential in neonates at risk for septicaemia. Eur J Pediatr. 1995;154:138-144.

27. Da Silva O, Ohlsson A, Kenyon C. Accuracy of leukocyte indices and C-reactive protein for diagnosis of neonatal sepsis: a critical review. Pediatr Infect Dis J. 1995;14:362-366.

28. Tillet W, Francis T. Serological reactions in pneumonia with a non-protein somatic fraction of pneumococcus. J Exp Med. 1930;52:561-471.

29. Jaye D, Waites K. Clinical applications of C-reactive protein in pediatrics. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:735-746.

30. Pepys M. C-reactive protein fifty years on. Lancet. 1981;1:653-657.

31. DuClos T. Function of C-reactive protein. Ann Med. 2000;32:274-278.

32. Gabay C, Kushner I. Mechanisms of disease: acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl J Med. 1999;340:448-454.

33. Ballou S, Kushner I. C-reactive protein and the acute phase response. Adv Intern Med. 1992;37:313-336.

34. Kushner I. C-reactive protein and the acute phase response. Hosp Pract. 1990;25:13-28.

35. Young B, Gleeson M, Cripps A. C-reactive protein: a critical review. Pathology. 1991;23:118-124.

36. Rote N. Inflammation. In: McCance K, Huether S, eds. Pathophysiolgy: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby; 1998:205-236.

37. Ainbender E, Cabatu E, Guzman D, Sweet A. Serum C-reactive protein and problems of newborn infants. J Pediatr. 1982;101:438-440.

38. O'Callaghan C, Franklin P, Elliott T, Deverill I, Richards N, et al. C-reactive protein concentrations in neonates: determination by a latex enhanced immunoassay. J Clin Pathol. 1984;37:1027-1028.

39. Chiesa C, Fabrizio S, Assumma M, Buffone E, Tramontozzi P, et al. Serial measurements of C-reactive protein and interleukin-6 in the immediate postnatal period: reference intervals and analysis of maternal and perinatal confounders. Clin Chem. 2001;47:1016-1022.

40. Shine B, Gould J, Campbell C. Serum C-reactive protein in normal and infected neonates. Clin Chim Acta. 1985;148:97-103.

41. Sormunen P, Kallio M, Kilpi T, Peltola H. C-reactive protein is useful in distinguishing gram stain-negative bacterial meningitis from viral meningitis in children. J Pediatr. 1999;134:725-729.

42. Reinhart K, Meisner M, Hartog C. Diagnosis of sepsis: novel and conventional parameters. Adv Sepsis. 2001;1:42-51.

43. Tresler K. Clinical Laboratory and Diagnostic Tests: Significance and Nursing Implications. 3rd ed. East Norwalk, CT: Appleton and Lange; 1995.

44. Murex Diagnostics. Murex CRP [Package insert]. Norcross, GA: Murex Diagnostics, Inc; 1995.

45. Philip A, Andrews P. Rapid determination of C-reactive protein levels: semiquantitative versus quantitative. Clin Lab Observ. 1986;110:263-265.

46. Harmoinen A, Perko M, Gronroos P. Rapid quantitative determination of C-reactive protein using LKB 8600 reaction rate analyzer. Clin Chim Acta. 1981;111:117-120.

47. Luhr T, Modi J. Development of a high-sensitivity C-reactive protein assay. IVD Technology Magazine. March 2000. Available at http://www.devicelink.com/ivdt/archive/00/03/003.html. Accessed January 16, 2001.

48. Roberts W, Sedrick R, Moulton L, Spencer A, Rifai N. Evaluation of four automated high-sensitivity C-reactive protein methods: implications for clinical and epidemiological applications. Clin Chem. 2000;46:461-468.

49. Bomela H, Ballot D, Cory B, Cooper P. Use of C-reactive protein to guide duration of empiric antibiotic therapy in suspected early neonatal sepsis. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:531-535.

50. Macy E, Hayes T, Tracy R. Variability in the measure of C-reactive protein in healthy subjects: implications for reference intervals and epidemiological application. Clin Chem. 1997;43:52-58.

51. Ockene I, Matthews C, Rifai N, Ridker P, Reed G, et al. Variability and classification accuracy of serial high-sensitivity C-reactive protein measurements in healthy adults. Clin Chem. 2001;47:444-450.

52. Ridker P, Hennekens C, Buring J, Rifai N. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med. 2000;342:836-843.

53. Rohde L, Hennekens C, Ridker P. Survey of C-reactive protein and cardiovascular risk factors in apparently healthy men. Am J Cardiol. 1999;84:1018-1022.

54. Haverkate F, Thompson S, Pyke S, Gallimore J, Pepys M. Production of C-reactive proteins and risk of coronary events in stable and unstable angina. European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. Lancet. 1997;349:462-466.

55. Jurges E, Henderson D. Inflammatory and immunological markers in preterm infants: correlation with disease. Clin Exp Immunol. 1996;105:551-555.

56. Posen R, deLemos R. C-reactive protein levels in the extremely premature infant: case studies and literature review. J Perinatol. 1998;18:138-141.

57. Wagle S, Grauaug A, Kohan R, Evans S. C-reactive protein as a diagnostic tool of sepsis in very immature babies. J Paediatr Child Health. 1994;30:40-44.

 

MedScape

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*