Laboratorijska detekcija respiratornih virusa kod starijih osoba

Visoko senzitivni testovi za respiratorne viruse (RSV) su neophodni kod starijih osoba da bi se minimizirali lažno negativni rezultati. Brzi antigen test nije preporučljiv za ove pacijente. Direktni fluorescentni test i kulture treba tumačiti sa oprezom jer su ove metode nesenzitivne. Test amplifikacije nukleinskih kiselina sa visokom senzitivnošću je najsnažniji metod za detekciju respiratornih virusa kod starije populacije.

Infekcije respiratornog trakta uzrokuju znatan morbiditet i mortalitet u starijoj populaciji zbog opsteg pada funkcije respiratornog i imunog sistema sa godinama. [1, 2]. Starije osobe često imaju i udružene i kardiopulmonalna oboljenja koji povećavaju riziko d respiratornih infekcija. Većina ovih respiratornih infekcija su virusnog porijekla, sa virusima koji doprinose od 1% do 80% akutnih respiratornih infekcija. [3, 4].

Epidemije često zahvataju zajednice sa starijim osobama, kao npr. stanovnici staračkih domova. Prepoznavanje epidemije infekcije može prevenirati daljnje širenje bolesti i omogućiti rani početak liječenja[5].

Dijagnostika virusnih repiratornih infekcija

Dijagnostika respiratornih infekcija se bazira na kliničkoj slici, radiološkim i laboratorijskim nalazima i epidemiološkim podacima. Iako klinički znaci i simptomi mogu sugerirati na određeni infektivni agens , oni nisu uvijek pouzdani; klinički sindromi sa različitim virusnim uzročnicima se preklapaju, te se ne mogu koristiti za pouzdano određivanje etiološkog agensa [1, 6]. Do nedavno, pouzdani testovi koji su i veoma brzi i tačni nisu bili dostupni, ometajući laboratorijsku dijagnozu respiratirnih infekcija kod starijih. Sposobnost detekcije i identifikacije respiratornih virusa je važno za smanjenje upotrebe antibiotika i nepotrebnih medicinskih procedura, dajući adekvatnu antiviralnu terapiju kad je potrebno i provođenju mjera kontrole infekcije kod hospitaliziranih pacijenata.

Najčešći uzročnici virusnih respiratornih infekcija kod odraslih su virus influenze i respiratorni sincicijalni virus. Drugi uzročnici su: virus parainfluenze, adenovirus, rhinovirus, coronavirus i humani metapneumovirus. Neke nemolekularne metode za detekciju respiratornih virusa u kliničkoj laboratoriji su: brzi antigen test, direktni fluorescentni antitijelo test (DFA), virusna kultura i serološki testovi. Mnoge od ovih metoda su ograničene brojem različitih virusa koje mogu detektovati. Npr. coronavirus i rhinovirus se ne dokazuju rutinski pomoću DFA ili brzim antigen testom ili virusnom kulturom u zavisnosti o protokolu laboratorija. Iako se zna da rhinovirus i coronavirus uzrokuju nekoliko fatalnih respiratornih infekcija kod starijih osoba. [7, 8].

Neke metode za identifikaciju respiratornih virusa su spore i nezgrapne. Virusne kulture zahtjevaju najmanje 24h i konvencionalna kultivacija može trajati 1 do 2 sedmice za detekciju virusne replikacije. Serološki testovi su visoko senzitivni, ali obično su rezervisani ze retrospektivnu analizu jer su za tačno dijagnozu potrebni parni akutni i konvalescentni serumi, praktično kod starijih osoba koji su već bili izloženi mnogim različitim respiratornim virusima u svom životu.

DFA i brzi antigen test su brzi testovi, ali u poređenju sa molekularnim testiranjem su nesenzitivni kod starijih osoba [1, 6]. Negativni rezultati moraju biti potvrđeni sa senzitivnijim metodama ako je važno da se detektira određeni virus. Nove molekularne dijagnostičke tehnike sada nude mogućnost testiranja na veći raspon virusa sa povećanom senzitivnošću i brzinom.

Složena reverzna transkripcija – polimeraza lančana reakcija (RT-PCR) za brzu dijagnozu virusnih respiratornih infekcija je snažan alat koji pruža kliničke i finansijske benefite za zdravstveni system [9, 10]. Sa odličnom sezitivnošći i specifičnošću , multi RT-PCR može pomoći u dijagnostici virusnih respiratornih infekcija pravovremeno i klinički relevantno omogućavajući efektivniju kliničku njegu. Molekularne metode mogu se dizajnirati da lako detektuju širog raspon virusnih aganasa sa nekim molekularnim platformama koje su sposobne da detektuju 15 do 20. Neki primjeri su: xTAG RVP (Luminex Corporation, Austin, TX, USA), PLx Multicode Respiratory Viral Panel (Eragen Biosciences, Inc., Madison, WI, USA), eSensor Respiratory Virus Panel (GenMarkDx, Carlsbad, CA, USA) i Infiniti RVP Plus (Autogenomics, Vista, CA, USA). Vremenom se očekuje da će tehnološki napredak rezultirati preciznim dijagnozama koje zahtjevaju minimalni praktični rad i pružaju još brže vrijeme od DFA ili brzog antigen testa.

Dijagnostički testovi kod starije populacije

Protokoli za obje i tradicionalne i nove dijagnostičke metode su definirani u adultnoj i pedijatrijskoj populaciji. Starije osobe predstavljaju posebnu populaciju za testiranje na respiratorne viruse. Respiratorne infekcije kod ove populacije obično predstavljaju reinfekciju tamo gdje već postoji imunitet.

Kod odraslih su manje respiratorne infekcije nego kod djece. Dakle, optimalne dijagnostičke mjere za starije osobe sa virusnim respiratornim infekcijama razlikuju se od onih za mlađe pacijente. Direktni fluorescentni test, iako relativno nesenzitivan, ostaje koristan test kod mlađe djece jer oni zadržavaju velike količine virusa. (Slika 1).

Slika 1. Diferencijalna senzitivnost direktnog fluorescentnog testa za Influenza A tokom pandemije 2009 prikazana po dobnim grupama. Senzitivnost ove metode opada sa godinama, signifikantno je manja kod starijih osoba (> 49 years) nego kod djece (0-5 years) (p = 0.013). senzitivnost je utvrđena korištenjem kultivacije kao zlatnog standarda i testiranje je provedeno u ARUP Laboratories, Salt Lake City, UT, USA (podaci nisu objavljeni).

 

Ona olakašava dijagnozu kod pedijatrijskih pacijenata jer direktni imunofluorescentni test je generalno brži i jednostavniji za izvođenje nego multi RT-PCR. Kod starije populacije , direktni fluorescentni test i kultura nisu od koristi [11, 12]. Iako prikladan, brzi antigen test za RSV nije preporučljiv za testiranje odraslih zbog svoje nesenzitivnosti kod ove populacije [11]. Brzi antigen test za Influenza A i B su različito senzitivnni i specifični. Iako oni mogu biti od pomoći gdje su resursi ograničeni i drugi testovi se moraju neizravno koristiti, njihova senzitivnost kod starije populacije je samo 10 – 20% [13, 14]. Tokom vrhunca sezone influenze , emprijsko liječenje gripe sa antivirusnim lijekovima kod starijih pacijenata može biti isplativije nego izvođenje brzog testa, pogotovo za one pacijente koji nisu vakcinisani ili sa visokim riziko mod komplikacija. [15].

Respiratorni uzorci koji se mogu koristiti za testiranje su: nazofaringealni bris i sekret, sputum, bronhijalni uzorak i bronhoalveolarni ispirak. Orofaringealni uzorci i svileni brisevi izgleda da daju manje virusa nego nazofaringealni uzorci i najlon brisevi kod starijih pacijenata [16]. Nazalni secret može biti teško dobiti kod starijih pacijenata jer može biti nježan ili sa kognitivnim oštećenjima. Kada se uzima nazofaringealni bris mora se voditi računa da kod starijih pacijenata mukoza može biti jako suha, naročito tokom zime ili ako su na oksigen terapiji. U ovim slučajevima jako je teško uzeti kvalitetan nazofaringealni uzorak za testiranje. Odgovarajuće ćelije su značajne za direktni imunofluorescentni test jer se epitelne ćelije respiratornog trakta moraju direktno vizualizirati. Ostali oblici testiranja ne zahtjevaju uzorak ćelija, slab kvalitet uzorka neće biti primjećen kod kultivacije, brzog antigen testa ili RT-PCR. Molekularne metode su visoko senzitivne i mogu detektovati resoiratorni virus uprkos slabom kvalitetu uzorka. [12] Dakle, kod starijih pacijenata, kada dijagnoza virusne respiratorne infekcije se mora dati, molekularne metode kao RT-PCR se generalno najpouzdanije. (Slika 2)

Slika 2. Najsenzitivniji testovi , kao amplifikacija nukleinskih kiselina, detektuju više slučajeva kod starijih pacijenata sa virusnom respiratornom infekcijom. U ovoj studiji, 67 starijih pacijenata sa virusnom respiratornom infekcijom je obrađeno različitim metodama. Multi RT-PCR (RVP) detektovao je respiratornu virusnu infekciju kod 16 slučajeva dok je kultura i direktni imunofulorescentni test detektovao manje slučajeva. [12]

 

Ostali problemi u laboratorijskom testiranju kod respiratornih infekcija kod starijih

Zabrinutost se javlja o tome da li su rezultati testa amplifikacije nukleinskih kiselina reprezentatitvni za aktivnu virusnu infekciju. Kod imunokompromitovanih pacijenata npr produženo prisustvo virusne nukleinske kiseline može trajati mjesecima nakon infekcije. Otkrivanje virusne nukleinske kiseline u određenom pacijentu može predstavljati subkliničku infekciju – asimptomatsko virusno prisustvo ili kraj respiratorne virusne infekcije koja nije u vezi sa trenutnim respiratornim simptomima. Otkrivanje respiratonog virusa kod asimptomatskih starijih pacijenata dešava se rijeđe nego kod djece i to 1 – 5% [17]. Virusno prisustvo obično prestaje nakon 1 – 2 sedmice od infekcije [1, 17]. Kao i kod svih pacijenata podvrgnutih procjeni respiratornih infekcija , kod starijih pacijenata laboratorijski testovi moraju biti interpretirani zajedno sa kliničkim i radiološkim nalazima i trenutnim epidemiološkim kretanjima.

Interesantno, sa povećanom senzitivnosti RT-PCR , nije neuobičajeno da detektuje više od jednog virusnog patogena u respiratornom uzorku. Kod pedijatrijskih pacijenata ovo se dešava u 10-20% slučajeva [18]. Incidenca kombinovane virusne respiratorne infekcije kod starijih je tek rijetko proučavana koristeći molekularne metode [12], i prijavljena je veoma niska učestalost koristeći druge metode kao serologija i kultura [3, 4]. Takođe je zabilježeno nekoliko slučajeva 2009 H1N1 influenze kod starijih pacijenata. To se smtra da je zbog već postojećeg imuniteta iz kros – reaktivnosti, zaštitan antitijela protiv novog soja [19]. Kada se razmatra dijagnoza virusnih respiratornih infekcija kod straijih pacijenata, važno je uzeti u obzir intereakciju između njihovog imunog sistema , bolesti i virusa.

Zaključak

Za starije , visoko senzitivni test treba da minimizira lažno negativne rezultate testa. Brzi antigen test za respiratorne infekcije nije preporučljiv u ovo grupi pacijenata. Negativan brzi antigen test, direktni imunofluorescentni test i kultura trebali bi se interpretirati sa oprezom jer su ove metode nesenzitivne kod starije populacije. Amplifikacije nukleinskih kiselina sa super senzitivnošću je najsnažnija metoda za detekciju respiratornih virusa kod starije populacije i buduće studije će garantovano utvrditi kliničke, epidemiološke i finansijske prednosti u poređenju sa tradicionalnim metodama postavljanja dijagnoze.

Reference

1. Falsey AR et al. J Clin Virol 2006; 35(1):46-50.

2. Fulton RB, Varga SM. Aging health 2009; 5(6):775.

3. Flamaing J et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22(12):720-5.

4. Falsey AR et al. J Am Geriatr Soc 1995; 43(1):30-6.

5. Rosewell A et al. Epidemiol Infect 2010; 138(8):1126-34.

6. Walsh EE et al. J Infect Dis 2007; 195(7):1046-51.

7. Greenberg SB. Semin Respir Crit Care Med 2007; 28(2):182-92.

8. Hicks LA et al. J Am Geriatr Soc 2006; 54(2):284-9.

9. Barenfanger J et al. J Clin Microbiol 2000; 38(8):2824-8.

10. Woo PC et al. J Clin Microbiol 1997; 35(6):1579-81.

11. Falsey AR et al. J Am Geriatr Soc 1996; 44(1):71-3.

12. She RC et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2010; 67(3):246-50.

13. Rouleau I et al. J Clin Microbiol 2009; 47(9):2699-703.

14. Talbot HK et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(7):683-8.

15. Rothberg MB et al. Ann Intern Med 2003; 139(5 Pt 1):321-9.

16. Hernes SS et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30(2):159-65.

17. Jartti T et al. Pediatr Infect Dis J 2008 Dec; 27(12):1103-7.

18. Gruteke P et al. J Clin Microbiol 2004; 42(12):5596-603.

19. Hancock K et al. N Engl J Med 2009; 361(20):1945-52.

 

Autor: Rosemary C. She, MD ;  Izvor: www.cli-online.com

{linkr:bookmarks;size:small;text:nn;separator:+;badges:18,20}

Be the first to comment

Leave a Reply