Kako dijagnosticirati antifosfolipidni sindrom

Uvod

Antifosfolipidni sindrom (APS) je važan uzrok stečene trombofilije i rekurentnih pobačaja. U ovom članku sa narativnim stilom pisanja se vrši rasprava o laboratorijskim i kliničkim aspektima APS-a. Posebna pažnja je posvećena antitijelima protiv beta 2-glikoproteina I (β2GPI) s obzirom na njihovo nedavno uključivanje u APS laboratorijski klasifikacijski kriterij (slika 1). Antiprotrombinska i antifosfatidietanolaminska antitijela su podvrgnuta ispitivanju u cilju nihovog uljučivanja u dijagnozu APS-a.

 

Slika 1.

Najnoviji klasifikacijski kriteriji za APS

Uloga (β2GPI) imunoenzimskog testa (ELISA) koji je korišten u spoju sa kardiolipidskim imunoenzimskim testom (CL) i testovima za lupus antikoagulant (LA) je istražena kod rizičnih APS pacijenata. Istraživanje provedeno kod više skupina pacijenata tokom dugogodišnjeg vremenskog perioda zbog identificiranja ključnih karakteristika anti-β2GPI antitijela koja se povezuju sa APS.

Pobačaj je glavno obilježje APS-a. Relativni značaj LA, CL-ELISA i β2GPI-ELISA testova u dijagnosticiranju APS-a u kontekstu ranog i kasnog pobačaja je procjenjen. Vrijednost nedavnog epidemiološkog i osnovnih naučnih spoznaja u poboljšavanju našeg raumjevanja patofiziologije obsteričkog APS je istražena, razmatrajući mogućnost da različite mehanizme mogu biti odgovorni za rane i kasne pobačaje.

Pojašnjenje nomenklature

Antifosfolipidna antitijela je termin korišten za antijela pronadjena sa 2 tipa testa, CL-ELISA, koji proizlazi iz ranijeg rada Harris et al, i LA testovi.

Prvi izvještaj o potrebnom kofaktoru za antijela da vežu kardiolipid (anijonski fosfolipid) od pacijenata sa APS-om je bio od McNeil et al 1989. Ovo je naknadno potvrdjeno od strane Galli et al i Matsuura et al 1990. Purifikacija i dovodjenje u red kofaktora kao β2GPI je uradio McNeil et al 1990. Uočeno je da je anijonski fosfolipid nije apsolutno neophodan antijelima za vezivanje β2GPI , negiranjem mišljenja da je β2GPI kofaktor za vezivanje antitijela. Antijela ovih pacijenata se mogu vezati za β2GPI imobiliziran na ozračenu ploču u odsustvu anijonskih fosfolipida. Negativno naelektrisana ploča služi za 2-fold role. To omogućava grupisanje β2GPI, dozvoljavajući bivalentno vezivanje antitijela sa niskim afinitetom. , Takodjer omogućava molekuli β2GPI da prodje tjelesnu preobrazbu, razotkrivajući kodirani epitop na prvom domenu.

Pozitivnost na CL-ELISA nije usmjeren protiv β2GPI u kontekstu broja infekcija. Medjutim, ovo nije tačno za sve tipove infekcija, uočen je povišen nivo anti-β2GPI antijela kod pacijenata sa lišmanijazom, leptospirozom i leprom . Ključno razlikovanje izmedju anti-β2GPI antijela nastalih u kontekstu lepre i onih koji su strogo povezani sa pojavom tromboze je to da u prethodnom slučaju su oni usmjereni protiv epitopa na domenu V β2GPI,15 budući da su dokazi generirani pomoću nezavisnih grupa koji sugeriraju da u kontekstu tromboze meta je specifični epitop na domenu I -20 (slika2). Takodjer anti-β2GPI antitijela koja su uključena u APS klinički fenotip su pretežno imunoglobulin G (IgG) izotip, osobito IgG2 podklasa,21 dok su sa infekcijom kao sto je lepra- IgM izotipa.22 LA test otkriva bilo anti-β2GPI23-25 ili antiprotrombinska antitijela,26,27 takodjer i ona koja nastaju sa infekcijama kao što je lepra.22

 

Slika 2 ( β2GPI B-ćelijski epitop kod pacijenata sa APS je na domeni I AA – aminokiseline; G40, glycine na mjestu 40; R43, arginin na mjestu 43; K19, lizin na mjestu 19; I-V, domene I do V. From Passam and Krilis

Testovi

LUPUS antikoagulant

LA je test koji detektuje imunoglobuline koji, iako preveniraju koagulaciju in vitro, udruženi su sa trombozom (slika 3).28 LA je važna tehnika za dijagnosticiranje APS-a.1 LA test mora zadovoljavati 3-stepenu strategiju definisanu u International Society of Thrombosis and Hemostasis criteria.29 (1) skrining test: demonstracija produženog fosfolipid ovisnog vremena zgrušavanja iznad gornje granice referntnih vrijednosti; (2) mješani test: potvrda o prisustvu inhibitora i isključivanje nedostatka faktora koagulacije; i (3) potvrda da je inhibitor fosfolipid-ovisan i nije usmjeren protiv specifičnog faktora koagulacije. Stoga, dokaz o prisustvu LA je omogućen izvodjenjem serijskih ispitivanja, koji su razgraničeni sa uslovima skrining i potvrdnih testova, podjeljeni u mješane studije i ocjenjivačke testove za fosfolipidnu ovisnost.

Slika 3. Lupus antikoagulant (LAC) korelira bolje sa trombozom nego sa aCL.

Postoje različiti testovi koji mogu biti korišteni za istu svrhu kao i LA, iako broj istraživanja proveden u različitim državama30-32 sugerira da su neki od uobičajnih testova aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT), vrijeme razrjeđena Russel zmijskog otrova (dRVVT) i kaolin vrijeme zgrušavanja. Opis različitih testova kao i metodologija njihovog izvodjenja se može pronaći u objavljenim vodičima.33,34 S obzirom na činjenicu da niti jedan skrining test nije 100% osjetljiv na detekciju svog LA, barem jedan dodatni test je preporučljiv.35 Jedan od preduzetih testova bi trebao koristiti aktivaciju unutrašnjeg puta koagulacije (npr. aPTT i kaolin vrijeme koagulacije) i direktnu aktivaciju faktora X (npr. dRVVT).36 Opseg lokalnih referenci bi trebao biti uspostavljen za svaki LA metod korišten i za svaki koagulometar.37

Mješane studije uključuju kombiniranje plazme pacijenta sa normalnom plazmom (1:1) i odredjivanje uticaja ovog postupka na vrijeme koagulacije, potkrijepljeno teoretski ako je prolongirano vrijeme koagulacije rezultat deficijencije faktora koagulacije, što će se korigovati, s dok sa LA, bit će neophodno dodati veći volumen normalne plazme.33 Brojne metode su predstavljene kojim se ovaj stepen može interpretirati, najjači metod je kalkulacija indexa kružećeg antikoagulanta, predstavljenog od strane Rosner et al.38

Važno je naglasiti da postoji značajna interlaboratorijska varijacija u izvodjenu LA testova. Nacionalna istraživanja sprovedena u Europi,30,32,40 SAD-u41 i Australiji31 potenciraju ovu problematiku. U nedavnim istraživanjima uočena je lažno pozitivna detekcija LA u 24% uzoraka32 i lažno negativnih 18.5% rezultata od centara koji su sudjelovali.42 Jedan od faktora koji mogu doprinjeti lažno pozitivnom rezultatu je kontaminacija heparinom.32 Ova mogućnost može biti utvrdjena mjerenjem trombinskog vremena i ako je prolongirano, odredjivanjem anti-Fxa aktivnosti.32 Ostali razlozi za lažno pozitivne rezultate uključuju prisustvo specifičnih antitijela antikoagulacijskih faktora.29,43 Historija pacijenta, utvrdjivanjem sklonosti krvarenju, je relevantno u ovoj situaciji. Preanalitičke varijable, kao što je nepravilno pripremanje plazme, može dovesti do lažno negativnih rezultata zbog kontaminacije sa trombocitima.44 Efekt razblaživanja mješane studije može takodjer dovesti do lažno negativnih rezultata u slučajevima u kojima je LA slab.33,36 U externo sprovedenoj kontrolnoj studiji kvaliteta, pola slabih LA nije detektovano.30

Preporučljivo je da se utvrdjivanje LA ne sprovodi dok je pacijent prima antikoagulante.1 Medjutim, ako je to neophodno učiniti, LA može biti detektovan sa mnoštvo metoda kao što analiza taipanskog zmijskog otrova/ecarin vrijeme zgrušavanja zbog realtivne tolerancije na oralne antikoagulante.45 Alternativno, učinkovitost dRVVT na jednakom volumenu mješavine normalne i test plazme može se smatrati, kao istovjetna procedura za potvrdne korake. Pozitivan rezultat je koristan, iako negativan može biti nepouzdan.33

Bez obzira na metodu koja je izabrana za testiranje na LA, interne laboratorijske kontrole kvaliteta su važne, naročito upotreba poznate pozitivne i negativne LA kontrole sa svakom grupom testiranja.33 Pokušaj u smjeru standardizacije LA testova je pokrenut razvojem monoklonalnih antitijela sa LA aktivnošću.46,47 Povrh toga, razvoj referentnih standarda liofiliziranih LA plazmi poznate jačine je razmatran (International Society of Thrombosis and Hemostasis Scientific Subcommittee Session 2007). Dopuna kriterija za optimalnu izvedbu LA očekuje se u bliskoj budućnosti.

Da bi se poboljšala kliničku korisnost LA ispitivanja, istraživači su bili zainteresirani za razlikovanje LA imunoglobulina prema ciljnom antigenu48,49 , β2GPI ovisan o LA može biti snažnije povezan s trombozom nego non-β2GPI ovisnog LA.50 Ovi novi testovi su iskoristili različita svojstva β2GPI ovisnog o LA da vežu cardiolipin i da prikažu poboljšanje vezanog fosfolipida u prisutnosti kalcijum hlorida, u usporedbi s non-β2GPI ovisnim LA.49 Vrijednost ovih testova očekuje daljnje kliničke pokuse.

Kardiolipin ELISA

Ova ELISA uključuje procjenu razrijeđenog seruma koji će da se veže na CL-obložene ploče u prisustvu goveđeg seruma. To će otkriti antitijela koja vežu samo CL i one koje vežu CL-vezan goveđim β2GPI. Obje vrste se nazivaju anti-CL antitijela (αCL; slika 4). Slabost ovog testa je da ostaje mogućnost da se propuste pacijenti s antitijelima koja vežu ljudski, ali ne govedji β2GPI. Dakle, neki testovi sada koriste humani β2GPI u CL-ELISA.

Slika 4. Šematski prikaz kardiolipin ELISA, koji detektuje antitijela uključujući β2GPI.

LA je test koji detektuje imunoglobuline koji, iako preveniraju koagulaciju in vitro, udruženi su sa trombozom (slika 3).28 LA je važna tehnika za dijagnosticiranje APS-a.1 LA test mora zadovoljavati 3-stepenu strategiju definisanu u International Society of Thrombosis and Hemostasis criteria.29 (1) skrining test: demonstracija produženog fosfolipid ovisnog vremena zgrušavanja iznad gornje granice referntnih vrijednosti; (2) mješani test: potvrda o prisustvu inhibitora i isključivanje nedostatka faktora koagulacije; i (3) potvrda da je inhibitor fosfolipid-ovisan i nije usmjeren protiv specifičnog faktora koagulacije. Stoga, dokaz o prisustvu LA je omogućen izvodjenjem serijskih ispitivanja, koji su razgraničeni sa uslovima skrining i potvrdnih testova, podjeljeni u mješane studije i ocjenjivačke testove za fosfolipidnu ovisnost.

 

IgG i IgM αCL su izraženi u međunarodnim standardiziranim GPL i MPL jedinicama. Ove jedinice trebaju biti izvedene pomoću standardiziranog IgG i IgM αCL calibratora.51 GPL i MPL jedinice definirane su kao vezivanje s 1 μg purificiranog poliklonskog IgG i IgM αCL koji su distribuirani laboratorijima sudionicima.52 Sekundarni standardi u konačnici su usklađeni s osnovnim standardima. Dakle, različite serije kalibratora će sadržavati heterogeni poliklonski αCL od različitih bolesnika. To je dovelo do prijedloga da se ovi kalibratori nužno ne ponašaju na homogen način kada se analiziraju na različite otopine ili koriste različiti setovi.53 To je istaknuo promatranjem međulaboratorijskih varijabilnosti,51 čak i kada se koristi ista serija kalibratora. Tu je i visok stupanj varijabilnosti između različitih komercijalnih setova za detekciju αCL kada se ocjenjuju u istom laboratoriju, s nižim varijabilnostima dolaze sa različitim komercijalnim anti-β2GPI setovima.54 Metodološke spoznaje koje se odnose na optimalne performanse u CL-ELISA nedavno je objavio Pier Angeli i Harris.55

Pozitivan rezultat se definira kao srednji ili visoki titar (odnosno, bilo> 99 percentile, ili> 40 GPL ili MPL).1 Da se zadovoljili APS laboratorijski klasifikacijski kriteriji, pacijent mora biti konstantno pozitivan na bilo koji od testova (CL-ELISA, LA, ili β2GPI-ELISA) barem 12 tjedana.

Direktna β2-GPI ELISA

Ova vrsta ELISA uključuje postavljanje-pročišćenog, izvornog β2GPI izravno na ozračenu ploču. U teoriji, ova vrsta testa treba otkriti veći udio klinički relevantnih antitijela nego CL test. Međutim, zapažanja koja postoje “nepatogena” antitijela koja vežu β2GPI unutar ovog testa12 sugeriraju da je ljudski β2GPI vezan sa umjetnom plastičnom površinom može izložiti dodatne neoepitope, čime se smanjuje specifičnost ovog testa u otkrivanju klinički važnih antitijela. To može dijelom objasniti zašto neke studije nisu pronašle povezanost tromboze s pozitivnošću testa na direktoj β2GPI-ELISA.56

Ostaje nedostatak formalnog, općeprihvaćenog metoda za obavljanje ove ELISA, u kombinaciji s nedostatkom standardiziranih kalibratora. Komercijalni setovi su kalibrirani od strane proizvođača i izraženi u arbitrarnim jedinicama. Ovo je bio razlog za korištenjem univerzalno standardiziranih kalibratora, kao što su humana monoklonalna antitijela HCAL (IgG) i EY2C9 (IgM).57,58 Uprkos tome, općenito se smatra da je bolji međulaboratorijski konsenzus s ovom metodom ELISA u odnosu na CL test.59,60 U revidiranom APS klasifikacijskom kriteriju, pozitivan rezultat na direktnoj β2GPI-ELISA se definira kao titar veći od 99 percentile.1

Karakteristike anti-β2 GPI antitijela koja se povezuju sa trombozom

β2GPI molekula je podijeljena na 5 domena (DI-DV).61 Anti-β2GPI antitijela uglavnom mogu ciljati domenu I u APS pacijenata.16 Postoji kontraverza, kako se tu nalazi broj drugih epitopa na β2GPI.62 Ovo područje je opširno pregledano od strane Giles et al,62 koji je zaključio da je glavni APS epitop vjerojatno na domeni I. Glavni β2GPI domene I epitop uključuje površinski izložene ostatke Gly40-Arg43.17,18 To je složen konformacijski epitop, s dokazima koji upućuju na to da može uključivati Arg39, domen I-II interlinker i Asp8 i Asp9.20 Nondomena I anti-β2GPI antitijela (kojim je cilj domena V) može se otkriti u bolesnika s leprom15 i dječijim atopijskim dermatitisom.63De Laat et al50 je analizirao bolesnike s trombozom koji su bili pozitivni na LA testu i zadovoljavali klasifikacijske kriterije za APS. Dominantna autoantitijela su ciljala β2GPI,50 koji uključuje domenu I ostatke Gly40-Arg43.19 Non-β2GPI antitijela s LA aktivnošću nisu samostalno reagovala s trombozom50 (Slika 5). Važnost anti-β2GPI, u odnosu na ne-β2GPI antitijela sa LA aktivnosti, u kontekstu tromboze je predložen od strane drugih.64,65 Antiprotrombin i anti-β2GPI antitijela mogu se pojaviti istodobno.66

Slika 5. β2GPI-ovisni LAC jako je povezan sa trombozom, u poređenju sa faktorom II (protrombin)-ovisnim LAC.

Anti-β2GPI antitijela mogu se podijeliti u visoke i niske avidnosti, a prije su imali tendenciju da se poveže sa trombozom.67,71 Dvije vrste mogu se razlikovati po njihovoj sposobnosti da se odvoje od imobiliziranog β2GPI u prisustvu povećanja koncentracije ureje67 ili jonskog pufera.70 Obje vrste zabilježene su u bolesnika s sistemskim eritemskim lupusom (SLE).67,68

Za epitope čija niska i visoka sposobnost vezivanja antitijela nije još utvrđena. De Laat et al19 je podijelio β2GPI antitijela u tip A (one usmjerene na epitop na domeni I) i tip B (one usmjerene na nondomenu I epitopa) kod bolesnika s SLE, lupus-sličnoj bolesti i APS-om. Otkrili su da je tip A antitijela taj koji je u vezi s trombozom. Treba napomenuti ova veza nije potvrđena u strogo prognostičkim studijama. Čini se razumnim pretpostaviti da je visoka sposobnost vezivanja antitijela vjerojatno ciljaju na epitop koji sadrži ostatke Gly40-Arg43, dok niska sposobnost vezivanja antitijela može biti predstavnik tipa B, nondomene I antitijela.

U nužnim posljedicama ovih istraživanja čini se da je ta da (1) pacijent koji se testira pozitivno na LA testu i direktnoj β2GPI-ELISA može biti vjerojatno da će imati veći udio visokovezujuće sposobnosti, domena I-ciljna anti-β2GPI antitijela od pacijenta koji se testira pozitivno samo na direktnu β2GPI-ELISA, i (2) LA u ovom kontekstu je vjerojatno da se odnosi na anti-β2GPI antitijela, u poredjenju s pacijentom koji je testiran pozitivno samo na testu LA. Da li te mogućnosti objašnjavaju veću povezanost s trombozom opisan kod bolesnika pozitivnog na direktnu β2GPI-ELISA i LA test, u poredjenju s pozitivnosti na oba testa,72 potrebna je daljnja analiza.

 

Profil pacijenata visokog rizika koji su pozitivni na CL-ELISA, direktnu β2GPI ELISA i LA

Jaka veza u nizu retrospektivnih analiza zabilježena je između pozitivnosti na više testova (LA, CL, i β2GPI-ELISA) tromboze i pobačaja, u poredjenju s pacijentima pozitivnim na jedan ili dva testa72-76 (slika 6). Šta ovi rezultati znače? Pacijenti pozitivni na 3 testa (CL, direktna β2GPI-ELISA i LA) imaju tendenciju da imaju višu razinu antitijela anti-β2GPI od pacijenata pozitivnih na manje testova75 (slika 7). Dakle, to može biti faktor. Potencijalno, oni također mogu biti pacijenti koji imaju visoku avidnost, domene I vezujućeg anti-β2GPI antitijela. Dakako, u budućnosti, trebaju testovi koji specifično otkrivaju antitijela s β2GPI-ovisnim LA aktivnosti postati široko dostupni,19,48,49 onda se te mogućnosti mogu procjeniti.

Slika 6. Pozitivnost na više testova (LAC/CL-ELISA/direktna β2GPI-ELISA) je povezana sa povećanim rizikom od tromboze i komplikacija u trudnoći.



Slika 7. Pozitivnost na više testova (LAC/CL-ELISA/direktni β2GPI-ELISA) je povezan sa većim nivoom anti-β2GPI Abs nego kod pacijenata koji su pozitivni samo na CL-ELISA i direktnog β2GPI-ELISA.

Postoje i druge mogućnosti da se razmatraju kao zašto pozitivnost na više testova može biti povezan sa većim rizikom. Može biti i drugi efekat patogena između više različitih antitijela. Za ovaj pojam da bi bio čvrsto podržan, jedan od uvjeta bi bio dokaz o povezanosti između non-β2GPI-reaktivnog autoantitijela detektovanog relevantnim testovima sa trombozom, neovisno o prisutnosti anti-β2GPI antitijela. Istraživanja koja se odnose u tom smislu na antiprotrombinska antitijela nisu u skladu, sa nekim prjedlozima da se mogu udruživati samostalno77 dok drugi sugeriraju da ne mogu.50,65

Antiprotrombin i druga antitijela

Galli i sur,56 je primjetio u svom sistematskom pregledu literature, da pozitivnost na protrombinskom ELISA nije uvijek povezana s trombozom. Nadalje, nedavno istraživanje sugerira da ovaj test ne pruža dodatnu korist za dijagnosticiranje APS.78 Međutim, predloženo je da pozitivnost na ELISA koji detektira antitijela koja ciljaju protrombin-fosfatidilserinski kompleks mogu više asocirati s trombozom79; dakle, to je područje u istraživanju. U ovom trenutku, pozitivni test na antiprotrombin i antiprotrombin/fosfatidilserinska antitijela nije laboratorijski kriterij za klasifikaciju APS.1

U nedavnim studijama, primijećeno je da pozitivan rezultat na testu koji specifično detektira antitijela koja ciljaju fostatdietanolamin povezuje se s trombozom80 i perodičnim spontanim abortusom81. Međutim, korisnost ovog testa i drugih testova koja otkrivaju antitijela koja ciljaju različite vrste fosfolipida potrebna je daljnja provjera valjanosti, kao što su izvješća, procjena komercijalno dostupnih testova koji propituju njihovu sposobnost za poboljšanjem APS dijagnostike.82

Razmatranja koja proizlaze iz laboratorijsko-kliničko dijagnostičkih dokaza APS

Venska tromboza

Postoje dokazi izvedeni i od SLE83,84 i od opće populacije85,86 koji povezuju LA s venskom trombozom. Ova zapažanja podržavaju ideju da LA može biti potencijalni rizični faktor za vensku tromboemboliju (VTE). Nasuprot tome, u posljednjih nekoliko longitudinalnih prospektivnih studija,87,88 koje razmatraju opću populaciju, pozitivnost na CL-ELISA nije bila u interakciji s pojavom prve VTE. Postoje podaci, međutim, koji ukazuju na to da CL-ELISA može imati koristi u prognostičkim opcijama. Schulman et al89 je napomenuo da, po prestanku korištenja varfarina nakon 6 mjeseci za liječenje VTE, pacijenti koji su bili pozitivni na CL-ELISA, u poredjenju s pacijentima koji su bili negativni, imali su veći rizik od relapsa. Medjusobno djelovanje izmedju profila antitijela, tip početnog VTE slučaja (ispod koljena, iznad koljena, gornji ud duboke venske tromboze ili plućna embolija), i prisutnosti ili odsutnosti faktora rizika za nastanak VTE (prolazna, npr. trudnoće; ili trajna, npr. genetska trombofilija) u modulacijskom riziku od VTE recidiva je područje garancije daljnjeg razdvajanja u budućim istraživanjima. Ove vrste studija mogu omogućiti razvoj rizika-stratificiranog pristupa u vođenju optimalnog trajanja antikoagulacijskog APS kod bolesnika koji su pretrpjeli VTE.

Arterijska tromboza

Utvrđeno je da je LA povezan s moždanim udarom u SLE i kod opće populacije.90 Ova povezanost može biti veća u mladjih punoljetnih bolesnika s moždanim udarom.90 S obzirom na ove nalaze, to je vrlo važno za liječnika koji traži ove testove nakon što je pacijent pretrpio početni udar, da sazna da li je opasnost pacijenta od recidiva moždanog udara još prisutna ili drugih tromboembolijskih stanja, drugačiji u odnosu na pacijenta koji je imao moždani udar i nema tih antitijela. Važnost poznavanja ovih informacije je vrijedna razmatranja. Ako je rizik recidiva isti, sve ostalo jednako (tj. tip moždanog udara: kardioembolijski ili nonkadrioembolijski, vrsta liječenja i njegovo trajanje), zatim implikacija je da pacijenti koji su pozitivni na antitijela nemaju lošiju prognozu i stoga ne trebaju biti tretirani drugačije nego prema onima koji su imali moždani udar i nemaju antitijela. To također podrazumijeva da informacije dobivene od velikih prospektivnih, randomiziranih kontroliranih studija procjenjuju liječenje moždanog udara, koja uključuje opću populaciju, mogu biti izravno relevantna za one koji su pozitivni na antitijela. S druge strane, ako je rizik za trombotski recidiv veći kod bolesnika s pozitivnim, onda proizlazi da se u podatke iz opće populacije moždanog udara ne može pouzdati i primijeniti na antitijela-pozitivnih bolesnika s moždanim udarom. Stanovništvo sa moždanim udarom s pozitivnim antitijelima bi trebao biti procjenjen kao entitet različitih terapijskih implikacija.

Velika, prospektivna, antifosfolipidna antitijela i moždanog udara studija, smještena unutar mnogo veće randomizirane kontrolirane studije koja uključuje opću populaciju moždanog udara91 ističe ovo pitanje. Zaključeno je da su bolesnici iz opće populacije koji su pretrpjeli početni nonkadrioembolički moždani udar i pozitivni su na LA i/ili CL-ELISA (niska, srednja i visoka titracija uključena), u roku od 30 dana od moždanog udara (bolesnici su testirani jednom), nemaju različitu prognozu od onih testiranih negativno. Ovaj rezultat je u skladu sa aspirinom i varfarinom (nizak do umjeren raspon međunarodnog normiranog omjera).

Ostaje da se procjeni u budućim prospektivnim studijama, bilo da je testiranje pozitivno na više testova (CL-ELISA, direktna β2GPI-ELISA i LA) povezano s većim rizikom od recidiva moždanog udara u odnosu na rizik od tromboembolijskih recidiva kod bolesnika kod kojeg su antitijela negativna. Prognostička vrijednost otpornosti antitijela (barem u razmaku od 12 tjedana) srednje ili visoke titracije na ELISA također treba ocijeniti u budućem prospektivnim studijama.1

Različiti riziko-faktori stalnih u odnosu na tranzitorna antitijela

Implikacije za podvrgavanje APS bolesnika kliničkim ispitivanjima.

Danowski et al92 je uočio, u kohorti SLE bolesnika koji imaju konstantnu pozitivnost na direktnoj β2GPI-ELISA, najmanje 2 puta, najmanje 12 tjedana, povezanost s trombozom je u većoj mjeri nego kod prolazne pozitivnosti. Također su demonstrirali da pozitivnost na direktnoj β2GPI-ELISA je u uzajamnoj vezi s LA pozitivnosti.92 Konstantno povišena anti-β2GPI antitijela puno jače se povezuju s LA od onih tranzitornih. Ovo bi bila razumna pretpostavka, s obzirom na povezanost anti-β2GPI antitijela sa LA aktivnosti i trombozom.50 Posljedica toga, ako se potvrdi, bila bi da se konstanta i prolazna anti-β2GPI antitijela mogu razlikovati po prisutnosti ili odsutnosti LA aktivnosti, respektivno.

Mogućnost da pacijenti koji su na početku test pozitivni na više testova (LA, CL i β2GPI-ELISA) da će ostati pozitivni na ponavljanje ispitivanja u budućem vremenskom intervalu također, sugerira studija Nash i sur.93 Oni su izvijestili da je prisutnost stalnog povišenog IgG αCL, na nivou više od 60 GPL-a, bio snažan pokazatelj prisutnosti LA i pozitivnosti na direktnoj β2GPI-ELISA.93

To je primijetio Crowther i sur,94 u njihovom randomiziranom kontroliranom pokusu procjene sekundarne profilakse kod bolesnika s APS, da jedan od njegovih ograničenja je prvih 3 mjeseca nakon početka tromboembolijskih događaja nije uključeno u studiju, jer pacijenti su morali zadovoljiti APS laboratorijski kriterij. Ovo je legitimna zabrinutost jer trenutno ne postoji način potvrde koji ce predvidjeti tko će ostati trajno pozitivan. Organizatori upisuju pacijente koji ne zadovoljavaju klasifikacijske kriterije za sindrom ako se nasumično izaberu nakon što su u početku test pozitivni. Ova mogućnost je naglašena u nedavnom istraživanju95 nad mladima koji su pretrpjeli moždani udar a zabilježili su i da imaju otvoren foramen ovale. Dvanaest ih je imalo povišenu titrar (> 99. centila od normale) IgG i IgM anti-β2GPI antitijela na početku testiranja, na ponavljanje ispitivanja za 12 tjedana, samo 1 od 12 je ostao pozitivan. Slični rezultati su dobiveni pomoću CL-ELISA (IgG i IgM). Niko od pacijenata u početku nije bio pozitivan na LA.

Važnost mogućnosti analiziranja prva tri mjeseca nakon početka tromboembolijskih događaja, u svim budućim studijama koja uključuju APS pacijente (možda pri ocjenjivanju učinkovitosti novije generacije antikoagulansa), može se zaključiti iz opće populacije. To je ne samo period visokog rizika tokom kojeg se recidiv tromba može dogoditi,96 ali to je i razdoblje rizika od povećanog krvarenja.97 Potencijalno, pacijenti koji su u početku pozitivni na svim testovima (LA, CL i β2GPI-ELISA) mogu omogućiti proučavanje ovog kritičnog razdobla, omogućujući ranu randomizaciju bolesnika kako bi zadovoljili APS laboratorijski kriterije.

Akušerska razmatranja

Meta-analiza je procijenila snagu povezanosti pozitivnosti LA, β2GPI-ELISA ili CL-ELISA, sa povratnim spontanim pobačajem, s naglaskom na žene koje nisu imale SLE (razdoblje između 1975 i 2003 je analizirno).98 Uočeno je da pozitivan LA snažno povezan s kasnim pobačajem (definirano od strane autora studije kao <24 sedmice), iako je njegova povezanost s ranim pobačajem (definirano od strane autora kao <13 tjedana) nije ocijenjena.98 Treba napomenuti da su ove definicije za rani i kasni pobačaj različite od onih u APS kriteriju razvrstavanja, u kojoj je rani definiran kao pobačaj prije 10 sedmica trudnoće i kasna kao pobačaj sa ili preko 10 sedmica.1 U istoj analizi,98 pozitivnost na β2GPI-ELISA nije povezana sa ranim povratnim pobačajem (<13 tjedana), iako procjena povezanosti sa kasnim pobačajem nije poduzeta. Nasuprot tome, antitijela otkrivena CL-ELISA povezana su s oba ranim (<13 tjedana) i kasnim (<24 tjedna) rekurentnim spontani pobačajima.98

Ruffatti i sar75,76 su primijetili u 2 retrospektivne studije da postoji jača povezanost s recidivom kasnog fetalnog gubitka (> 10 tjedna gestacije) i tromboembolijskih događaja u žena koje su pozitivne na svim testovima(CL, direktna β2GPI-ELISA i LA) u poredjenju sa ženama koje su ili na 2 ili na 1 test pozitivne. Nadalje, nedavno istraživanje je istaknulo da se pozitivnost na β2GPI-ELISA povezuje s pozitivnom LA kod žena sa pobačajem.99 Dakle, jedna mogućnost opravdava daljnje razmatranje i potvrdu je ta da li se β2GPI antitijela s LA aktivnosti posebno mogu povezati sa kasnim pobačajima.

Važno je evidentirati da u in vivo studijama100-102 dokumentiranje uloge komplementa i upale u patogenezi gubitka ploda, u kojoj je mišji model APS korišten, specifična humana monoklonalna antitijela korištena (mAb 519) vežu kardiolipin u odsutnosti β2GPI.103 Poliklonalna antitijela 3 pacijenta s dijagnozom APS također su korišteni, iako antigenska specifičnost antitijela frakcije odgovornog za eksperimentalnu mišju fetalnu resorpciju preko komplementa/upalnog mehanizma nije utvrdjen.100 Nasuprot tome, u istraživanju koje su proveli Robertson i sur,104 spontano pojavljivanje mišijeg monoklonalnog anti-β2GPI antitijela usmjerena je protiv domene I, i poliklonalnih antitijela s β2GPI reaktivnosti nije uzrokovao mišiju fetalnu resorpciju, niti je uticao na plodnost u svim miševima.

Dakle, koncept trenutnih epidemioloških i in vivo opažanja otvara mogućnost da non-β2GPI antitijela otkrivena CL-ELISA-om mogu biti važni u ranom pobačaju, možda putem početnog upalnog mehanizma. Anti-β2GPI antitijela s LA aktivnosti mogu posredovati većem učinku u kasnom pobačaju putem različitih mehanizama, možda poticanjem intrauterine placentarne tromboze (obzirom na snažnu povezanost ovog tipa antitijela s trombozom19,50). Patogeni mehanizmi rada u suradnji s kasnim pobačajem kod žena koje imaju anti-β2GPI antitijela može da se ne odrazi na mišji APS model, možda zbog razlika između ljudskog i mišjeg placentarnog razvoja.105 Razvoj APS kod životinjskih modela sa bližom homologijom sa čovjekovom placentom može biti relevantan za razgraničavanje uloge anti-β2GPI antitijela u drugom dijelu trudnoće.

Važno je potvrditi u budućim studijama da li različita antitijela sudjeluju s različitim akušerskim manifestacijama, jer to može biti temelj za istraživanje u kliničkim ispitivanjima novih terapijskih pristupa (npr. modulacija upale, kao što je ciljanje tumora nekroze faktora-α,102 protiv dalje modulacije zgrušavanja, možda s novim antikoagulansima), temelji se na profilu antitijela. Mogućnost je povećana rizikom da od majčinih tromboembolijskih događanja pojavljenih kod bolesnika s akušerskim APS može varirati ovisno o tome da li oni imaju anti-β2GPI antitijela s LA aktivnosti (možda veći rizik), ili non-β2GPI ovisnih CL antitijela (možda i niži rizik). Ta mogućnost, ako se provjeri u budućim istraživanjima, može imati uticaj kada se razmatra kojem APS pacijentu (bez istorije prethodnih tromboembolija), administracija tromboembolijske profilakse nakon porođaja može biti najvise garantirana.

Naš pogled na dijagnosticiranje APS

Kada se razmatra važnost pojedinih testova za dijagnosticiranje trombotičnog APS, veći značaj bi se trenutno trebao posvetiti pozitivnim LA testovima, na temelju sistematskih pregleda Galli i dr.28,56 Ako su testovi pozitivni na sva 3 testa (LA, β2GPI i CL-ELISAs), pacijent može imati visok titar anti-β2GPI antitijela kada se LA aktivnost povećava. Praktična implikacija za inicijalno testiranje sa sva 3 testa je sljedeći: Oralni antikoagulansi potencijalno mogu ometati obavljanje LA testa,32 koji ima posljedice kada se razmatra ponavljanje LA testa za procjenu trajne pozitivnosti 3 mjeseca radi postavljanja dijagnoze APS. Znajući da je pacijent u početku pozitivan na sva 3 testa sugerira se da β2GPI i/ili CL-ELISA može biti izvedena kao alternativa LA koja bi kasnije omogućila definitivnu dijagnozu APS.

Vrsta tromboze od posebne važnosti za razmatranje APS, na temelju kliničkih studija čini se da je venska tromboza i možda moždani udar (osobito mladi). Važno je kada se dijagnosticira trombotični APS da se procjeni protrombotični faktori, kako oni mogu biti prisutni značajnim udjelom kod pacijenta. Mi uključujemo istraživanje trans-ezofagealnim srčanim ultrazvukom da temeljito izvršimo dijagnozu radi mogućeg srčanog izvora arterijskog tromba (cerebralni i noncerebralni) s obzirom na značaj ovog mehanizma, koji je istaknut od strane Fulham i sur.107

U akušerskom APS, pozitivan nalaz na svim testovima (LA, β2GPI i CL-ELISA) čini se da ima implikacije za koje pacijenti mogu imati veći rizik za trombozu.75,76 Dakle, to može biti jedan od razloga zašto može biti korisno obavljanje sva 3 testa kada se vrši dijagnosticiranje akušerskog APS, osobito u kontekstu kasnih pobačaja (10 sedmica i dalje). Međutim, slučaj može biti da, ako je pacijent ima samo rane pobačaje (<10 sedmica) bez istroije tromboze, zatim izvođenje β2GPI-ELISA i možda LA testova, na temelju trenutnih dokaza,98 ne može biti pouzdan. U takvoj situaciji, CL-ELISA može imati bolju ulogu u dijagnosticiranju APS.98 Isključenje drugih uzroka pobačaja je neophodno.1

Neki prijedlozi za buduća istraživanja

Relevantni budući istraživački program, kao što se može zaključiti iz ove rasprave, je širok i značajan. Razvoj novih testova koji detektiraju klinički relevantna anti-β2GPI antitijela i njihova naknadna potvrda će biti od velike koristi. Osim toga, vrednovanje testova kojima se procjenjuju antitijela koja ciljaju posebno protrombin/fosfatdilserin i fosfatdietanolamin je važno.

Kontrolirane epidemiološke analize ispituju važnost ovih pitanja, poput profila antitijela u procijeni rizika, bit će od vrijednosti u donošenja odluka s obzirom na prognozu, postavljanje temelja za buduće terapijske APS analize.

 

Izvor: Blood Journal

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*