BNP

Koliko je važan ovaj biomarker u dijagnostici srčanog zatajenja?

Srčano zatajenje je značajan zdravstveni problem u SAD, sa više od milion hospitalizacija i oko 3.4 miliona ambulantnih pregleda godišnje, što košta najmanje 37 milijarde dolara. Uprkos prevalenci, ovo stanje je teško za dijagnostiku, kako većina pacijenata ima nekoliko dodatnih oboljenja, koja dijele slične simptome. U dodatku, srčano zatajenje uključuje kompleksnu intereakciju između hemodinamskog, neurohormonalnog i kardiorenalnog odgovora kao i druge fiziološke faktore.

Zbog ovih razloga određeni broj pacijenata koji se jave kardiologu iz primarne prakse bude inicijalno pogrešno dijagnosticiran i do 90% a primi se u bolnicu samo oko 37 – 60% pacijenata sa bolom u grudima. Potreba da se napravi precizna ali brza dijagnostika je izrazito značajna.

Zato je velika pažnja usmjerena na ulogu biomarkera, posebno na B-tip natriuretskih peptida BNP i NT-proBNP u dijagnostici, određivanju stadija oboljenja i rizika od progresije srčanog zatajenja. Mnogi kliničari smatraju BNP od pomoći u dijagnosticiranju srčanog zatajenja dok drugi imaju mišljenje da „ izgleda kao da pomaže ali obično ne daje ništa” (Ann Emerg Med 2009;53:386–389).

Deborah Diercks, MD, MSC, profesor urgentne medicine na University of California, Davis je među onima koji mjerenje BNP vide kao benefit u dijagnostici akutnog srčanog zatajenja „BNP je koristan dijagnostički test za pacijente sa srednjim rizikom koji se javljaju bez prethodne dijagnoze srčanog zatajenja ali sa višestrukim riziko faktorima.”

Kliničar sa malo entuzijazma o korištenju BNP testa je Donald M. Yealy, MD, profesor i šef urgentne medicine na University of Pittsburgh: „postoji nekoliko slučajeva gdje je potreban, i sa malo pomoći.” „I na kraju akutna dekompenzirana srčana insuficijencija je klinička dijagnoza a ne laboratorijska. „

Nejasnoće oko uloge BNP odnose se na znanja o BNP, analitička pitanja koja uključuju BNP testove, znanje o zatajenju srca. BNP spada u porodicu natriuretskog peptida, hormoni koji se luče iz srčanog mišića odgovor na pritisak i preopterećenje volumenom u atrijima i ventrikulima. Hormon ima snažan diuretski efekat, dovodi do vazodilatacije i olakšava odgovor na ishemiju.

Početni peptid od 134 aminokiseline (preproBNP), sintetizira se u peptid od 108 aminokiselina koji se naziva pro-BNP. ProBNP cijepaju enzimi i nastaje biološki aktivan BNP koji je C-terminalni peptid od 32 aminokiseline i NT-proBNP koji je ko-metabolit od 76 aminokiselina. Oba BNP i NT-proBNP se proučavani i za praktične svrhe oba se smatraju dijagnostički validnim. „Dosta podataka podržava oba markera za dijagnostiku iako postoje dokazi da NT-proBNP daje više informacija” rekao je Christopher deFilippi, MD, FACC, profesor na University of Maryland School of Medicine in Baltimore. Debljina, dob, pol i bubrežna funkcija kao i status hormona štitnjače utiču na nivo oba markera.

Analitička pitanja

Iako se mnogo zna o biomarkera, sljedećih pet godina će donijeti mnogo više razumijevanja o njihovim svojstvima i kako se oni mogu koristiti za vođenje terapije. Prema dr.sc., Fred Apple-u, profesoru laboratorijske medicine na University of Minnesota: “Ima još puno da se nauči o onome što stvarno cirkulira u krvi”, rekao je on. Na primjer, postoje studije koje sugeriraju da BNP cirkulira u više oblika a ne samo kao BNP (32-aminokiseline) i NT-proBNP.

IFCC odbor za standardizaciju markera oštećenja srčanog mišića, kojom Apple rukovodi, takođe ispituje unakrsnu-reaktivnost između BNP i NT-proBNP testova. “Uočili smo da BNP ima vrlo malu unakrsnu-reaktivnost u NT-proBNP testovima i obrnuto, ali proBNP nema unakrsne reakcije u oba testa”, objasnio je on. “Mislimo da je značaj ovoga da se u kasnijim fazama zatajenja srca obrada proBNP može biti umanjena. Ako dođemo do tačke gdje mjerimo proBNP i BNP ili NT-proBNP i proBNP u pojedinim testovima, to bi moglo dati bolje informacije o tome u kojem stadiju zatajenja srca je pacijent, i što je još važnije, kako terapiju treba započeti. ” Više dokaza takođe se pojavljuje o biološkoj varijaciji BNP. Apple je također predsjedao pisanju poglavlja analitičkih pitanja u NACB Laboratory Medicine Practice Guidelines (LMPG) o akutnom koronarnom sindromu i zatajenju srca.

Tokom nekoliko predhodnih godina skupa sa ovim razvojima testovi za BNP su uznapredovali.

Tok srčanog zatajenja

Kao što se nauka o BNP razvija, još uvijek je puno da se nauči o zatajenju srca, osobito u akutnoj fazi, prema dr Alanu Storrow-u, potpredsjednik za istraživanje i akademske poslove u odjelu hitne medicine na Vanderbilt University Medical Centar u Nashvilleu. “Dijagnoza zatajenja srca je ponekad teža nego srčanog udara, gdje imamo jako dobre parametre šta zovemo srčani udar i ono šta ne zovemo”, objasnio je on. “Naša sposobnost da dijagnosticiramo zatajenje srca je decenijama iza akutnog koronarnog sindroma, kao i liječenje. Oni su u suštini isti kao što su bili prije 25 godina.”

Incidenca zatajenja srca je povećana kod starije populacije i više ljudi preživi srčani udar nego u prošlosti, ali se naknadno razvije zatajenje srca, dodao je Storrow. On je naveo da je do nedavno veći naglasak bio na razumijevanju hroničnog nego akutnog zatajenja srca. “Liječenje hroničnog srčanog zatajenja je dobilo puno pažnje, nego liječenje akutnog zatajenja u ljudi koji dolaze u hitnu službu jer su dekompenzirani ili imaju novi napad zatajenja srca koji nije dobro definiran “, rekao je Storrow. “Tek sada posljednjih osam do deset godina akcenat je na razumijevanju šta je akutno zatajenje srca i kako ga liječiti.”

Interpretacija

Iako se sve više zna o biohemiji BNP kao i o dijagnostici i tretmanu srčanog zatajenja, smjernice glavnih organizacija NACB, American College of Cardiology Foundation/American Heart Association, the Heart Failure Society of America, i American College of Emergency Physicians, su ujedinjeni u preporukama oko BNP. Sve napominju korisnost BNP u postavljanju dijagnoze zatajenja srca kad ista nije jasna na temelju kliničke procjene, historije bolesti i drugih rezultata ispitivanja poput RTG i EKG. Na primjer, NACB LPMG navodi da BNP rezultati mogu se koristiti kako bi se isključila ili potvrdila dijagnoza zatajenja srca u bolesnika s neodređenim znakovima i simptomima.

2009 smjernice ACCF / AHA preporučuju da mjerenje BNP može biti korisno u procjeni bolesnika u hitnoj zdravstvenoj zaštiti u kojima je klinička dijagnoza zatajenja srca neizvjesna. 2006 Agencija za zdravstveno istraživanje i kvalitet je takođe utvrdila da u svim sredinama, uključujući i hitnoj službi, mjerenje BNP daje neovisne informacije izvan tradicionalnih dijagnostičkih mjera za zatajenje srca.

Dakle, gdje ovo vodi kliničare kada je u pitanju evaluacija pacijenata s dispneom i drugim simptomima zatajenja srca? U mnogim slučajevima, BNP jednostavno ne doprinosi dijagnostici. Ako je ljekar uvjeren da pacijent ima zatajenje srca na temelju kliničkog pregleda, historije bolesti i drugih testova kao što je RTG thoraxa, BNP rezultat će vjerojatno imati malo koristi.

Isto vrijedi i kad postoji sumnja na zatajenje srca. “Rutinsko mjerenje BNP još uvijek nije opravdano”, rekao je WH Wilson Tang, MD, profesor medicine na Cleveland Clinic. “Dijagnoza i kriteriji za tretman zasnovana je na temelju kliničkog nalaza. Nije nam prijeko potreban BNP da se može reći, „čestitam”, to je to.

Ipak, u nekim institucijama BNP može biti dio rutinskog testiranja bolesnika s kratkoćom daha ili sa sumnjom zatajenja srca. Neki refleksno naručuju test, a drugi ga koriste više štedljivo, primijetio je deFilippi. U hitnim okruženjima, nemamo luksuz čekati šesti test da odlučimo treba li nam „sedmi” objasnio je Judd Hollander, MD, profesor i direktor za klinička istraživanja Hitne medicine na University of Pennsylvania in Philadelphia. “Možda vremenom nećete trebati BNP. No, u stvarnosti BNP se dobije brzo. Dakle, može potvrditi kliničku procjenu.”

deFilippi se složio da BNP rezultati mogu biti izrazito korisni u hitnom okruženju ” Ako ste tako zauzeti da ne možete uraditi detaljni klinički pregled i pacijenti nemaju dobru histoiju bolesti da vas usmjeri. To je situacija kad test može biti prilično koristan “, rekao je on.

2007 CAP Q – studija u 119 institucija nalaze da je 40% od ukupnog BNP testiranja provedeno u hitnoj službi, a da je srednje vrijeme BNP testiranja bilo 40,5 minuta. Zasebna studija je pokazala da su oba Massachusetts General Hospital i Brigham i Ženska bolnica u Bostonu radili oko 5.000 BNP testova godišnje, sa trećinom ili manje iz hitnog odjela (Am J Clin Pathology 2005; 124: S122-128).

BNP/NT-pro BNP i sračno zatajenje
Mnoge organizacijje su objavile vodiče za upotrebu i interpretaciju BNP u srčanom zatajenju, to su:

NACB Laboratory Medicine Practice Guidelines for Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes and Heart Failure, Clin Chem 2007;53:2086–2096.

Heart Failure Society of America 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline, Journal of Cardiac Failure 2006;12:e1–e122 and Heart Failure Practice Guideline Website

2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults, Circulation; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192064 and ACC/AHA 2005Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, J Am Coll Cardiol 2005;46:1116–43.

Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department with Acute Heart Failure Syndromes, Ann Emerg Med 2007;49:627–669.

Testing for BNP and NT-proBNP in the Diagnosis and Prognosis of Heart Failure, Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ Publication No. 06-E014, September 2006, AHRQ Website

Ako BNP ne doprinosi kliničkom odlučivanju u bolesnika s visokom ili niskom vjerojatnosti zatajenja srca, može biti koristan kod 1/3 ili 1/2 bolesnika sa srednjim rizikom. U slučaju BNP, Breathing Not Properly istraživanje pokazalo je da se u jednoj trećini ispitanika s srednjom, 21% do 79% vjerojatnosti zatajenja srca, BNP od 100 pg / mL ispravno klasificira 74% slučajeva, a samo pogrešno klasificira 7% bolesnika kao da nemaju zatajenje srca kada se ispostavilo da je srčano zatajenje njihova konačna dijagnoza (Circulation 2002; 106:416-422).

U slučaju NT-proBNP, PRIDE studija (proBNP istraživanje dispnee u hitnoj službi) je pokazala da vrijednosti od > 450 pg / mL za pacijente sa manje od 50 godina i > 900 pg / mL za one u dobi od 50 i stariji su bili vrlo senzitivni i specifični za zatajenje srca, dok je vrijednost < 300 pg / ml bila optimalna granica isključivanja (Am J Cardiol 2005; 95:948-54). Druge studije su općenito ukazale na korisnost BNP u predviđanju ishoda i smanjenju troškova, iako su neki noviji podaci više neutralni (JAMA 2009; 301:383-392; Ann Intern Med 2009; 150:365-371).

” Kada BNP test prvi put izašao, tumačen je kao „dobro” ako je iznad normalne, pa nazovimo to zatajivanje srca , ali to je sada potpuno drugačije”, istaknuo je Hollander.

Za većinu “sivih zona” srednje rizičnih bolesnika, Yealy ne misli da BNP testiranje doprinosi mnogo. “Ako pretest vjerojatnost zatajenja srca je 40%, a BNP rezultat ga podiže na 60%, te dvije brojke su besmislene u praksi”, objasnio je Yealy. “Mislite li da prosječan kliničar može integrirati ove brojeve, dok pruža zdravstvenu njegu?”

Međutim, drugi vjeruju da čak i ako BNP povećava makar malo vjerojatnost od srčanog zatajenja, to može pomoći. “Mislim da se dr. Yealy i ja ne slažemo o veličini razlike koja bi promjenila kliničku praksu”, kazao je Diercks. “Ako pretest vjerojatnosti od srčanog zatajenja je 20%, a BNP rezultati povećavaju vjerojatnost do 60% ili 70%, to može biti mala razlika, ali to će vjerojatno voditi da liječim pacijenta kao u slučaju zatajenja srca.”

Najvažnija činjenica je da ako se uradio BNP test, posebnu pozornost treba posvetiti kada se rezultati ne uklapaju u ljekarsku ukupnu procjenu. “Kad se ljekar ne slaže s BNP rezultatom, mora se razmišljati dugo o tome šta raditi, BNP rezultat je često tačan”, rekao je Hollander.

“Naučili smo u proteklih 10 godina da, iako postoji puno argumenata, naš najveći strah je da će ljudi pogrešno slijediti nivo BNP i administrirati lijekove koji bi mogli biti štetni. Ljudi još uvijek koriste svoju kliničku prosudbu, “Tang je primijetio. “Međutim, za liječnike koji su pronašli mjerenja BNP ili NT-proBNP korisne u svojoj praksi, to im može pomoći da bolje razumiju klinički status pacijenta ili ih upozori na moguće promjene, kao i kod bilo kojeg drugog krvnog testa.”

Kako se sve više podataka o BNP i zatajenju srca prikuplja, Tang preporučuje da laboranti pažljivo razmisle prije prelaska iz BNP testova na NT-proBNP testove i obrnuto. Laboranti također trebaju nastaviti educirati liječnike o testovima, svojim analitičkim varijacijama i graničnim vrijednostima. “Jednu od najboljih informacija koja se može dobiti je da BNP je kao i svaki drugi dijagnostički test u smislu da je nešto na što bismo trebali djelovati na neki način. To treba promijeniti našu vlastitu sumnju u dijagnostički postupak ili prepoznati visoku rizičnu skupinu, ali to mora biti nešto što ćemo koristiti “, zaključio je Diercks.

 

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*