D-Dimer

Neinvazivni trijažni test za pacijente sa suspektnom dubokom venskom trombozom

Duboka venska tromboza (DVT) se javlja kod više od 250.000 ljudi u SAD-u svake godine. Konkretno, trudnice, starije osobe i bolesnici s malignitetom imaju povećan rizik za razvoj DVT-a, međutim, stanje se može pojaviti u bilo kojoj dobi. Uglavnom pogađa velike vene potkoljenice i butine. Nedijagnosticirana i neliječena DVT je posebno opasna zbog rizika od plućne embolije.

Krvni ugrušak pored bloka protoka krvi u donjim ekstremitetima, može se odvojiti i kretati kroz krvotok, zaustaviti se u plućima, što može dovesti do teškog oštećenja zdravlja, pa čak i smrt. Pacijenti također mogu razviti postflebički sindrom ako DVT uzrokuje strukturna oštećenja venskih valvula.

Dok pravovremena antitrombotička terapija znatno smanjuje morbiditet i mortalitet od DVT-a, tretman takođe nosi i rizik od krvarenja. Međutim, dijagnoza predstavlja niz izazova za liječnike. Klinički simptomi donjih ekstremiteta sa DVT-om, kao što su oticanje nogu i bol, su nespecifični i mogu se miješati s drugim stanjima (cellulitis, Beckerova cista, mišićno-koštane ozljede i limfedem).

Trenutno, zlatni standard među testovima za dijagnozu DVT-a je kontrastna venografija, postupak koji zahtijeva injekciju kontrasta. To je dugotrajan, skup, i što je možda najvažnije, rizičan postupak za bolesnike s lošom funkcijom bubrega. Kontrastna venografija se koristi rijetko kao skrining test, pogotovo u ambulantama ili u hitnoj pomoći. Kompresivni ultrazvuk je postao dijagnostička metoda izbora kod sumnje na DVT, uprkos činjenici da je ovaj postupak takođe dugotrajan i skup. DVT je identificiran u samo 10% – 25% bolesnika, iako su mnogi pacijenti imali tipične simptome.

Brz , jeftin i jednostavan krvni test sa dobrom preciznošću bi predstavljao vrijedan alat za liječnika kako bi se eliminisala prisutnost DVT, kao i smanjila potreba za dugo i skupo testiranje. Testiranje plazmatskih D-dimera u ambulantnoj ili hitnoj pomoći se pokazao kao izvrstan neinvazivni trijažni test za bolesnika sa sumnjom na DVT. Test ima visoku negativnu prediktivnu vrijednost (NPV) za DVT kada se koristi ispravno.

Ovdje ćemo opisati kako se laboratorijski može osigurati tačna dijagnoza ovog čestog i po život potencijalno opasnog stanja.

Biohemija D-dimera

Fibrinogen se sastoji od šest-peptid molekula s dva terminala D domena i središnje E domene (Slika 1). Trombin uz fibrinopeptide A i B iz regiona E domene, formirajući topivi fibrin monomer. Ovi monomeri onda se spajaju sa krajeva i sa strane u obliku ne-kovalentnog fibrinskog polimera. Faktor XIIIa unakrsno spaja ove fibrinske polimere katalizirajući izopeptidnu vezu između γ lanaca u D domeni susjednih monomera, što rezultira netopivim unakrsno vezanim fibrinskim ugruškom. Kada je plazmin formiran, kao krajnji proizvod fibrinolitičkog sistema, degradira netopivi fibrin preko cijepanja α-, β-i γ-lanaca i rezultira u oslobađanju raznih razgradnih produkata (fibrin degradation products – FDP) s velikim rasponom molekularne težine. Među tim FDP-ovima je i D-dimer, fragment sa molekularnom težinom od otprilike 180 kDa (Slika 1).

 

d-dimer

Slika 1. Biohemija formacije D-dimera. Fibrinogen se pretvara u unakrsno povezani fibrinski polimer djelovanjem trombina i faktora XIII. Unakrsno povezani fibrin je razgrađen plazminom koji stvara FDP-ove koji sadrže D-dimer.


S obzirom na biohemijsku šemu, prisustvo D-dimera u krvi odgovara in vivo formiranju i degradiranju fibrinskog ugruška. Zbog toga što 2% – 3% plazmatskog fibrinogena fiziološki prelazi u unakrsno vezani fibrin, a zatim degradiran, male količine D-dimera su normalno prisutne u plazmi zdravih pojedinaca. Ali kad se koagulacija i fibrinolitičke kaskade aktiviraju in vivo, kao što je to slučaj s DVT-om, plazmatska koncentracija D-dimer povećava se dramatično. Vrijedi i obrnuto: koncentracija plazmataskog D-dimera smanjuje se kao odgovor na antikoagulantnu terapiju i stišavanje simptoma. Poluvrijeme raspada plazmatskog proteina je oko 8 sati, a eliminacija se odvija uglavnom putem bubrega i retikulo-endotelnog sustava.

Mjerenja D-dimera

D-dimer sadrži neo-epitop koji se formira unakrsnim vezanjem susjednih D domena s faktorom XIIIa. To je epitop kojeg prepoznaju antiserumi koji se koriste u kliničkim ispitivanjima. Koopman i suradnici predstavili su jedan od prvih kliničkih testova za D-dimer 1987. , EIA čvrste faze, koji sadrži monoklonsko antitijelo miša, koje specifično prepoznaje produkte degradacije unakrsno vezanog fibrina, a ne razgradnih produkata fibrinogena ili unakrsno nevezanog fibrina.

Trenutno, više od 30 različitih D-dimer testova je komercijalno dostupno. Dok ovi testovi predstavljaju širok raspon tehnika (Tabela 1), temeljno načelo D-dimer testova ostalo je uglavnom nepromijenjeno: priznavanje jedinstvenog neo-epitopa u D-dimeru pomoću određenih antiseruma.

Tabela 1. Komercijalno dostupni D-dimer testovi*

Tehnika

Primjeri

Senzitivnost

Specifičnost

Komentar

mikrotitarske ploče ELISA

Asserachrom Ddi (Stago)

Enzygnost (Dade-Behring)

Visoka

Niska

Zlatni standard; ne koristi se u real-time analizama

ELISA i Fluorescencija (ELFA)

Vidas DD (bioMerieux)

Stratus D-dimer (Dade-Behring)

Visoka

Niska

Slične osjetljivosti kao klasične ELISA mikrotitarske ploče , pogodno za real-time upotrebu

ELISA i hemiluminescencija

Pathfast (Mitsubishi)

Immulite (Siemens)

Visoka

Niska

Slične osjetljivosti kao klasične ELISA mikrotitarske ploče , pogodno za real-time upotrebu

Immunofiltracija i Sandwich-tip

NycoCard (Nycomed)

Cardiac D-dimer (Roche)

Visoka

Visoka

Manje osjetljivosti od klasične ELISA mikrotitarske ploče , pogodno za real-time upotrebu

Polu-kvantitativna lateks aglutinacija

Dimertest latex (IL)

Fibrinosticon (bioMerieux)

Srednja

Srednja

Brzo, ali nedovoljno osjetljivo za kliničku upotrebu

Ručna, Aglutinacija krvi

SimpliRED (Agen)

Clearview Simplify D-dimer (Agen)

Srednje visoka

Srednje visoka

Brzo, moguće izvesti s kompletnom krvi; ovisi od posmatrača

Druga generacija lateks aglutinacije (imuno-turbidimetrijska)

TinaQuant (Roche)

Liatest (Stago)

MDA D-dimer (bioMerieux)

Visoka

Srednja

Brzo, slične osjetljivosti kao klasične ELISA mikrotitarske ploče

*Preuzeto od  Righini M, Perrier A, De Moerloose P, Bounameaux H. D-dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008;6:1059–1071.


Klasična ELISA sa mikrotitarskim pločama se smatra zlatnim standardom za mjerenje D-dimera. Međutim, s obzirom na dugotrajan i naporan rad sa ELISA tehnikom, ima ograničenu korisnost u brzoj dijagnostici DVT-a, osobito u ambulantnoj i hitnoj pomoći. Izmijenjene ELISA metode sada su zamijenjene metodom ELISA sa mikrotitarskim pločama.

Noviji testovi koriste više robustan metod konačne detekcije kao što su fluorescencije, hemiluminescencije, ili bezvremene fluorescencije, koji dopuštaju testovima automatizaciju i smanjenje vremena na otprilike 30 minuta. Kvantitativna lateks aglutinacija sa fotometrijskom ili turbidimetrijskom detekcijom pruža potpuno automatizirani i brz način za D-dimer testove koji se mogu primijeniti u rutinskoj koagulaciji ili kliničkim hemijskim analizatorima, te eliminira potrebu za specifičnim instrumentima.

Point-of-care (POC) metode, koje se izvode na mjestu gdje se bolesniku pruža skrb, kao što su polu-kvantitativni lateks aglutinacijski bazirani sistemi, pružaju vrlo brzo testiranje koje ne zahtijeva komplicirane instrumente. Međutim, budući da većina tih POC sistema zahtijevaju subjektivno vizualno čitanje aglutinacije, varijabilnost između promatrača čini ih manje osjetljivim od automatiziranih metoda i uveliko ograničava njihovu kliničku korisnost. Nedavno, proizvođači su razvili POC D-dimer test koji eliminira vizualno čitanje aglutinacije i pruža potpuno automatizirano testiranje. Ovi POC uređaji mogu kvantitativno mjeriti D-dimer u plazmi i krvi. Takvi POC uređaji mogu biti dragocjeni za brzo odbacivanje DVT-a u ambulanti, bez potrebe za skupim i dugotrajnim dijagnostičkim metodama.

Standardizacija D-dimer testova

Laboratorije obično određuju dijagnostičke granične vrijednosti za D-dimer iz test-specifičnih referentnih krivulja utvrđenih korištenjem proizvođačkih kalibratora. Brojčani rezultati D-dimer testova su prezentirni bilo kao D-dimer koncentracije (testovi koji koriste prečiščeni fibrinski fragment D-dimera kao kalibrator) ili fibrinogen-ekvivalentnih jedinica (FEU) -testovi koji koriste prečiščeni fibrinogen za pripremu fibrin ugrušaka i degradaciju plazmina kao kalibratora. Laboratorijski se može transformirati D-dimer koncentracija u FEU bazirane jedicine na konceptu da jedna jedinica FEU je otprilike pola mase jedne jedinice D-dimer (2FEU = 1 D-dimera). Zato, množenjem D-dimer koncentracije sa 2 dobija se masa u približnoj FEU koncentraciji.

Walker i Nesheim su pokazali da postoji široki spektar D-dimera unutar FDP nastalog iz fibrinskog ugruška usljed fibrinolitičkog djelovanja plazmina. Svi ovi D-dimeri reagiraju sa specifičnim D-dimer antitijelom. Stoga, D-dimer koncentracija ili FEU zapravo predstavlja mjerenje heterogene smjese D-dimera koje sadrži FDP, dok je “prava” D-dimera koncentracija zapravo iznos unakrsno vezanih D-domena prisutnih u uzorku, bez obzira na veličinu FDP-a. Budući da svaki test ima svoj vlastiti kalibrator koji je napravljen bilo od purificiranog D-dimera ili plazminskih proteolitičkih produkata fibrinskog ugruška, ti kalibratori nužno ne odražavaju heterogenu prirodu D-dimera unutar FDP-a u kliničkom uzorku. Kao rezultat toga, vrijednost D-dimera mjerenih u uzorku može značajno varirati ovisno o tome koji test je korišten i kako je kalibriran. Trenutno ne postoji osnovana referentna metoda, primarni standard, ili standardni univerzalni kalibrator za D-dimer testove.

Ovaj nedostatak standardizacije je dobro ilustriran rezultatima istraživnja na Koledžu američkih patologa 2007 (CAP). U 196 laboratorija koje su sudjelovale u anketi koristilo se 12 različitih metoda za mjerenje D-dimera. Vrijednost D-dimera za ove testove varirala od 269,69 ng / mL na 2,449.92 ng / mL. S druge strane, razlike istih testova između različitih laboratorija bile su puno manje, s većinom testova koji imaju koeficijent varijacije manji od 10% (CV <10%) što znači da unutar testa preciznost je općenito dobra.

Osim toga, proizvođači obično preporučuju da svaki laboratorij ustanovi vlastiti referentni raspon. Bez univerzalne standardizacije D-dimera, može biti teško za pojedine laboratorije pravilno odrediti graničnu vrijednost kako bi se isključio DVT. Bilo je više pokušaja da se standardiziraju razne kvantitativne D-dimer metode, međutim, bez uspjeha. Zbog nerazdvojivih razlika u raznim D-dimer testovima, laboratorijski treba obratiti pozornost na specifične D-dimer metode koje se koriste u objavljenim kliničkim studijama. Iste granične vrijednosti se ne mogu primijeniti ako laboratorij ne koristi isti test.

D-dimer za dijagnozu DVT-a

Lažno negativni rezultati D-dimer testa mogu dovesti do ozbiljnih i potencijalno smrtonosnih kliničkih posljedica. Kad laboratorij preuzima D-dimer test za dijagnosticiranje DVT, važno je da odaberu test sa visokom osjetljivošću i niskim koeficijentom varijacije (CV) graničnih vrijednosti da bi se što više smanjili lažno negativni rezultati. Specifičnost testa, također, ne treba zanemariti, jer visoka stopa lažno pozitivnih rezultata može dovesti do nepotrebne dijagnostike i antikoagulantnog tretmana.

Iako postoje neki ustupci između senzitivnosti i specifičnosti među različitim metodama, svi komercijalno dostupni testovi imaju usporedivu kliničku korisnost. U principu, u okruženju u kojem će D-dimer poslužiti kao prvi korak u dijagnostici DVT-a, laboratorije bi trebale odabrati test s visokom osjetljivošću. Međutim, ako se D-dimer test koristi u kombinaciji s drugim testovima, manje osjetljiv i više specifičan test treba koristiti kako bi se izbjeglo nepotrebno dodatno testirati.

Višestruke kliničke studije su proizvele učinkovite algoritme koje integriraju D-dimer testiranje u dijagnostici DVT-a u ambulantnoj skrbi i hitnoj pomoći (Slika 2). Wells i suradnici ukazali su da upotreba ručnog, D-dimer testa aglutinacije krvi u kombinaciji s bodovnim sistemom, za kliničku pretestnu vjerojatnosti, poznat kao „Wells score”, rezultirala je značajnim smanjenjem broja bolesnika kod kojih je primjenjena dijagnostička metoda kompresijskog ultrazvuka. U drugoj studiji, Bates i suradnici su pokazali da negativan imuno-turbidimetrijski D-dimer test, uz nisku do umjerenu pretestnu vjerojatnost učinkovito isključuje prisustvo DVT-a.


d-dimer-algoritam

Slika 2. Primjer algoritma za inkorporaciju D-dimer testa u dijagostici DVT-a u ambulantama. Hargett CW, Tapson VF. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:15–24.


Dok je upotreba D-dimer testa kako bi se isključila DVT u izvanbolničkoj zdravstvenoj zaštiti dobro uspostavljena, njegova upotreba kod starijih osoba, trudnica, te bolesnika sa recidivirajućim DVT je manje jasna. Istraživači su pretpostavili da ovi bolesnici iako nemaju DVT mogu imati povećan D-dimer. Međutim, nekoliko nedavnih istraživanja usmjerenih na rješavanje tih pitanja nisu dokazali da je to slučaj.

Carrier i suradnici su otkrili da među pacijentima u dobi od 60 do 80, nizak do negativan Wells score u kombinaciji s negativnim D-dimer testom (ručni, aglutinacija cijele krvi, ili imuno-turbidimetrijski) rezultat je imao 99% NPV-a . Međutim, u bolesnika starijim od 80 godina, NPV kod niskog do negativnog Wells score-a u kombinaciji s negativnim D-dimer testom rezultira sa NPV-om od samo 21-31%. Chan i suradnici obavili su sličnu studiju kod trudnica i otkrili da niska pretestna vjerojatnost i negativan D-dimer (ručni, aglutinacija cijelekrvi) su imali NPV od čak 100%. Rathbun i suradnici su također proučavali učinkovitost D-dimer (imuno-turbidimetrijski test) u isključivanju recidivirajućeg DVT-a. Oni su pokazali da je kod pacijenata s negativnim D-dimer testom samo 0,75% imalo potvrdnu dijagnozu simptomatske venske tromboembolije nakon 3 mjeseca poslije. Dakle, čini se da je mjerenje D-dimer-a korisno u isključivanju DVT-a kod takvih složenijih bolesnika.

Kako odlučiti ispravno

Uprkos nedostatku standardizacije testa, D-dimer testiranje je učinkovito, jeftino i brz dijagnostički alat za isključuje prisutnosti DVT u ambulantnoj skrbi i hitnim pacijentima. U kombinaciji s niskom do umjerenom pretestnom vjerojatnosti, negativan D-dimer test može učinkovito eliminirati potrebu za skupljim i dugotrajnijim dijagnostičkim metodama.

U odabiru D-dimer testa, važno je razumjeti klinička ulogu D-dimera. Ako je namjera isključiti dijagnozu DVT bez potrebe za daljnjim studijama, laboratoriji trebaju odabrati test s visokom osjetljivosti i NPV-om kako bi se smanjili lažno negativni rezultati.

No, bez obzira na to koji test laboratorij odluči koristiti, potrebno naglasiti liječnicima da pravilno evaluacija kliničkih i utemeljenih pretestnih vjerojatnost je od vitalnog značaja za pravilno tumačenje rezultata D-dimer testova.

Literatura

• Bates SM, Kearon C, Crowther M, Linkins L, et al. A diagnostic strategy involving a quantitative latex D-dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2003;138:787–795.

• Carrier M, Le Gal G, Bates SM, Anderson DR, et al. D-dimer testing is useful to exclude deep vein thrombosis in elderly outpatients. J Thromb Haemost 2008;6: 1072–1076.

• Chan WS, Chunilal S, Lee A, Crowther M, et al. A red blood cell agglutination D-dimer test to exclude deep venous thrombosis in pregnancy. Ann Intern Med 2007;147:165–170.

• Dempfle CE. D-dimer assays: The current status and new assay technologies. Thrombosis Research 2006;118: 569–571.

• Hargett CW, Tapson VF. Clinical probability and D-dimer testing: How should we use them in clinical practice? Semin Respir Crit Care Med 2008;29:15–24.

• Koopman J, Haverkate F, Koppert P, Neiuwennhuizen W, et al. New enzyme immunoassay of fibrin-fibrinogen degradation products in plasma using a monoclonal antibody. J Lab Clin Med 1978;109:75–84.

• Meijer P, Haverkate F, Kluft C, de Moreloose P, et al. A model for the harmonization of test results of different quantitative D-dimer methods. Thromb Haemost 2006;95:567–572.

• Rathbun SW, Whitsett TL, Raskob GE. Negative D-dimer result to exclude recurrent deep venous thrombosis: A management trial. Ann Intern Med 2004;141:839–845.

• Righini M, Perrier A, De Moerloose P, Bounameaux H. D-dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008;6:1059–1071.

• Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie MF, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. New Engl J Med 2003;349: 1227–1235.

• Walker JB, Nesheim ME. The molecular weights, mass distribution, chain composition, and structure of soluble fibrin degradation products released from a fibrin clot perfused with plasmin. J Biol Chem 1999;274:5201–5212.


Be the first to comment

Leave a Reply