Celijakija

Navigacija kroz labirint laboratorijskih testova

celiacManjak senzitivnih i specifičnih biomarkera otežava dijagnostiku za neke bolesti. Ali celijakija , bolest tankog crijeva koja je danas četiri puta češća nego prije 50 godina ne spada u ovu kategoriju. Potaknuta je konzumacijom proteina glutena iz pšenice i drugih žitarica. Celijakija je povezana sa brojnim serološkim i genetskim markerima. Izazov je znati koji test ili testove odabrati kao i odrediti šta koji rezultat znači za nastavak evaluacije pacijenta.

Laboratnti koji su upoznati sa testovima koji se koriste za dijagnosticiranje celijakije mogu pružiti vrijednu pomoć kliničarima za evaluaciju pacijenata kod kojih se sumnja da imaju ovaj poremećaj. Ovdje ćemo prezentirati kliničke manifestacije i patofiziologiju celijakije sa diskusijom o odabiru najboljeg testa baziranog na pacijentovoj kliničkoj prezentaciji i interpretaciji rezultata testa.

Klinička prezentacija

Celijakija je hronična inflamatorna bolest koja zahvata oko 1% SAD populacije (1). Uzrokovana je sa upalnim odgovorom imunog sistema pacijenta, primarno uključuje tanko crijevo kao i sistemske simptome. Ovaj inflamatorni odgovor vodi ka ekspanziji intraepitelnih limfocita, hipertrofiji kripti i atrofiji crijevnih resica (2,3).

Pokretanje imunološkog odgovora zahtijeva i genetsku predispoziciju i specifičnu izloženost okolišu (4). Komponenta okoliša podrazumjeva ingestiju glutena primarnog proteina pšenice i proteina raži i ječma. Velik dio genetske predispozicije za celijakiju se odnosi na specifične alele (HLA) kompleksa, genski par za kodiranje: HLA-DQ2 i HLA-DQ8.

Iako celijakija ima genetsku komponentu, nisu svi geni u potpunosti definirani. Oko 10% prvog koljena članova porodice pogođenih pojedinaca će biti s dijagnozom celijakije. Međutim, s obzirom da samo 30% podudarnosti postoji za dijagnozu celijakije u HLA-podudarne braće, ostali nepoznati genetski faktori takođe mora igrati ulogu (5).

Klasična prezentacija celijakije koja je povezana sa oštećenjem tankog crijeva uključuje dijareju koja može ali i ne mora biti udružena sa bolom u trbuhu. (Tabela 1). Iako snažno upućuju na gastrointestinalni poremećaj ovi simptomi mogu se pojaviti kod manje od 50% pacijenata sa celijakom (2). Odrasli pacijenti, posebno oni sa dugotrajnom bolesti mogu pokazati simptome malnutricije uključujući sideropeničnu anemiju i osteoporozu dok se kod djece može prezentirati sa nenapredovanjem na težini. Druge više sistemske manifestacije uključuju neurološke, reumatološke i dermatološke simptome (1). Određene laboratorijske abnormalnosti javljaju se kod pacijenata sa celijakijom neke mogu biti klinički nemanifestne kao hipoproteinemija, hipokalcemija, povišene transaminaze i deficijencije vitamina (5).

Pacijenti sa celijakijom mogu se prezentirati sa nekoliko udruženih kliničkih poremećaja (Tabela 1) (1), kao selektivna IgA deficijencija. Iako još uvijek relativno rijetko, ovo stanje javlja se prosječno 10 puta više kod pacijenata sa celijkijom u odnosu na ostalu populaciju. IgA deficijencija obično nije klinički značajna ali prepoznavanje u dijagnostičkim testovima je važno jer mnogi specifični testovi sa antitijelima se koriste za dijagnostiku celijakije tako što detektuju antitijela IgA izotip. (Tabela 1).

Celijakija je povezana sa predispozicijom ka autoimunim oboljenjima i u vezi je sa povećanom frekvencom kod pacijenata sa DM tip 1, autoimunom bolesti štitnjače, primarnom bilijarnom cirozom i autoimunim hepatitisom. Pacijenti takođe mogu imati dermatološke manifestacije kao dermatitis herpetiformis. Ovo stanje rezultira od IgA depozita u koži i povezano je sa istim autoantitijelima koji se javljaju u patogenezi celijakije. Ustvari pacijenti sa DH često imaju atrofiju crijevnih resica čak i u odsustvu gastrointestinalnih simptoma.

Patogeneza celijakije

Iako se mnogo zna o celijakiji , naučnici nisu potpuno razjasnili patogenezu ove bolesti (2,4). Ono što se zna je kada osobe konzumiraju hranu koja sadrži pšenicu, ječam , raž digestija glutena je nepotpuna. Frakcija glutena – gliadin sadrži 33 fragmenta aminokiselina koji su otporni na digestiju i smatra se da sadrže imunodominantne peptide koji su odgovorni za pokretanje upalnog odgovora. Kod osoba sa genetskom predispozicijom na ovu bolest, antigen prezentirajuće ćelije prezentiraju peptid na povšini ćelije u obliku HLA-DQ2 ili HLA-DQ8 molekula. HLA molekule mogu vezati peptide glijadina, ali post-translacijska modifikacija – specifično, deaminizacijom glutamina sa tkivnom transglutaminazom (TTG) – poboljšava intereakciju. TTG konvertuje neutralne rezidue glutamina u negativno naelektrisane rezidue glutamina. Prema naravi peptidene veze, poboljšana je intereakcija između negativno naelektrisanih deminizacijskog gliadina i HLA-DQ2 i HLA-DQ8 molekula. Peptid/HLA kompleks reaguje sa T-ćelijskim receptorom na CD4 T ćelijama, koji započinju inflamatorni odgovor. CD4 T ćelije sa B ćelijama započinju produkciju antitijela i sa ostalim limfocitima da započnu sekreciju citokina i citotoksičnu aktivnost i svi doprinose atrofiji tankog crijeva što je karakteristika celijakije.

Postavljanje dijagnoze

Dijagnostička procjena za celijakiju je opravdana kod pacijenata sa klasičnim gastrointestinalnim i neklasičnim sistemskim simptomima, kod pacijenata sa porodičnom analnezom pozitivnom i asimptomatskim pacijentima sa udruženim bolestima. Kliničari postave sumnju na celijakiju na osnovu pozitivnih autoantitijela i biopsije crijeva sa dokazom atrofije crijevnih resica. Nakon što se postavi sumnja na celijakiju , pacijenti se stave na bezglutensku dijetu.

Nakon što se gluten uspješno ukloni iz ishrane, simptomi bi se trebali početi povlačiti često sa smanjenje titra antitijela i obnovom crijevnih resica. Na osnovu ovih dodatnih nalaza, kliničar može definitivno postaviti dijagnozu.

Laboratorijski testovi

Laboratorijski testovi – serologija i ponekad HLA tipizacija igraju ključnu ulogu u dijagnostici celijakije. Primarna antitijela povezana sa ovim oboljenjem su : TTG antitijela, deaminizacijska gliadinska antitijela (DGA), endomizijalna antitijela (EMA) sa testiranjem oba izotipa i IgA i IgG (Tabela 2). Ova antitijela su fiziološki i patološki povezana. 

 EMA , jedno od prvih antitijela povezano sa celijakijom, nazvano je tako jer prepoznaje antigen na endomizijumu, vezivno tkivo koje okružuje vlakna glatkih mišića. Istraživači su aksnije identificirali specifični antigen koji je cilj EMA kao TTG i razvili imunotestove specifične za antitijela protiv TTG. Danas laboratorije koriste imunofulorescentni test za detekciju EMA. Ovi semi-kvantitiativni testovi koriste tkivni substrat sa obiljem glatkog mišića kao što je jednjak majmuna ili pupčanik novorođenčeta. Pozitivni rezultati se izražavaju kao titar.

Treće antitijelo povezano sa celijakijom, DGA, prepoznaje antigen vezan za gluten i odgovoran je za početak inflamacije u celijakiji. Prvi DGA imunotestovi za antitijela protiv nemodificiranog gliadina. Deaminizacija gliadina rezultirala je sa klinički relevantnim antigenom i novom generacijom testova.

Brojne studije su ispitivale senzitivnost i specifičnost različitih seroloških testova za celijakiju. EMA i TTG antitijela IgA izotipa se mogu porediti, iako postoje neke varijacije u zavisnosti od specifične metodologije i populacije. Oba antitijela imaju specifičnost >95% i senzitivnost >90% (6). Senzitivnost EMA testiranja varira više među laboratorijama, moguće zbog subjektivnosti prilikom interpretacije imunofluorescentnog testa.

Testovi za antitijela protiv nemodificiranog gliadina su manje senzitivni, u prosjeku 80% i manje specifični 80-90% (6). Testovi koji detektuju DGA su značajno bolji. Dok početne studije su pronašle sličnost između DGA-IgA sa TTG-IgA (7), u nedavnim meta-analizama istraživači su zaključili da nema razlike u specifičnosti, TTG-IgA je značajno senzitivniji (93%) nego DGA-IgA (88%) (8).

Istraživači su takođe ispitivali kliničku upotrebu testova za IgG izotip u dijagnostici celijakije. EMA-IgG i TTG-IgG testovi pokazuju specifičnost od 98% iako se ovi testovi mogu samo koristiti kod pacijenata sa IgA deficijencijom. IgG testovi su manje senzitivni oko 40% (6). S druge strane, iako DGA-IgA testovni mogu biti manje senzitivni od TTG-IgA, DGA-IgG izgleda da su senzitivniji od TTG-IgG (65-70%) (7). DGA-IgG senzitivnost je još uvijek ispod IgA testova;

Novije tehnologije multiplih imunotestova bazirani na fluorescenciji mogu postati u budućnosti opcija za serološko testiranje celijakije (9) jer nude prednost za testiranje specifičnosti više antigena u jednoj reakciji. Ovaj format može ponuditi značajan napredak za laboratorije, da bude finansijski isplativ , ali će se morati oprezno evaluirati.

Drugi tip testiranja koji se koristi za celijakiju je HLA tipizacija. HLA-DQ2 aleli su pronađeni kod 90-95% osoba sa celijakijom, a preostalih 5-10% posjeduju HLA-DQ8 alele (3,5). Od HLA-DQ2 alela , povezani sa rizikom od celijakije su DQA1*05xx, DQB1*0201. U dodatku homozigoti za DQA1*0201, DQB1*0202 su takođe povezani sa povećanim rizikom, dok heterozigoti za ove alele daju veoma malu predispoziciju za celijakiju. Za HLA-DQ8 riziko aleli za celijakiju su DQA1*03xx, DQB1*0302.

Mnoge laboratorije koriste DNA tehnike kao hibridizacija specifičnih alela za identifikaciju gena koji kodiraju α- i β- lance koji formiraju heterodimerne molekule DQ2 i DQ8. Mnogi ljudi koji imaju DQ2 ili DQ8 alele neće razviti celijakiju. Drugim riječima par gena HLA je potreban ali nije dovoljan da bi se razvila celijakija. HLA tipizacija ne može dijagnosticirati celijakiju, korisna je za isključivanje bolesti.

Pristup laboratorijskoj evaluaciji

Serologija sa HLA tipizacijom je korisna u identifikaciji osoba sa visokim rizikom za celijkiju koji bi trebali uraditi biopsiju tankog crijeva. Ova strategija prevenira da pacijenti sa niskim rizikom prolaze kroz invazivnu proceduru.

Raznolikost testova i odabir odgovarajućeg za određenog pacijenta je izazov i za kliničare i laboratorije. Na Mayo Klinici je razvijen dijagnostički algoritam koji je baziran na ulaznim podacima od ljekara (Slika 1).

Zbog prevalnece IGA deficijencije kod pacijenata sa celijakijom ovaj algoritam počinje sa procjenom ukupnog IgA. Ako je IgA u referentnim vrijednostima za dob, najadekvatniji test je TTG-IgA antitijela. Ako je ovaj test pozitivan, postavi se sumnja na celijakiju i daje se preporuka za biopsiju tankog crijeva. Ako rezultat za TTG-IgA bude netaivan, dalji serološki testovi mogu biti korisni , specifično DGA-IgA i EMA-IgA. Pacijent treba uraditi biopsiju tankog crijeva ako je jedan od ova dva testa pozitivan. Za osobe sa IgA deficijencijom , multi-antitijelo pristup može biti koristan.

Za osobe sa niskim ali detektibilnim IgA , evaluira se i TTG i DGA i to oba IgA i IgG izotipovi. Za pacijente koji nemaju detektibilne IgA, testiranje treba uključiti TTG i DGA ali IgG izotpove. Svaki pozitivni rezultat je u vezi sa mogućom celijakijom i biopsija tankog crijeva je potrebna.

Negativna serologija ne znači potpuno isključenje moguće celijakije. Za pacijente sa blagim simptomima i parcijalnom atrofijom crijevnih resica može imati nižu koncentraciju antitijela ili mogu biti potpuno seronegativni. U drugim slučajevima negativna serologija može biti zbog početka bezglutenske dijete prije testiranja gdje uklanjanje ili redukcija glutena dovodi do smanjenja produkcije autoantitijela. Ako je serologija negativna, ali je celijakija visoko suspektna na osnovu kliničke slike ili porodične anamneze pacijenta treba uraditi HLA tipizaciju. Iako pozitivni rezultat nije dijagnostički, odsustvo DQ2 and DQ8 alela isključuje celijakiju iz diferencijalne dijagnoze i prevenirat će nepotrebnu biopsiju.

Nakon biopsije, kliničari mogu evaluirati patološke rezultate sa serološkim podacima. Ako biopsija pokaže atrofiju crijevnih resica i pozitivna serologija za jedan ili više specifičnih antitijela tada se dijagnoza celijakije može potvrditi. Ako pacijent na osnovu pozitivne serologije uradi biopsiju i PH nalaz bude negativan, rezultati su neuvjerljivi. Za ove slučajeve HLA tipizacija je opravdana ako se pacijent nije testirao predhodno. Ako je HLA tipizacija negativna za oba alela DQ2 i DQ8, onda celijakija nije moguća dijagnoza i serološki rezultati su lažno pozitivni. S druge strane , ako je pacijent pozitivan na DQ2 ili DQ8, onda je celijakija moguća. U ovom slučaju je serologija i HLA pozitivna ali biopsija negativna. Npr. Pacijent može imati simptome i biopsija može biti lažno negativna, zbog neadekvatnog uzimanja uzorka ili neispravne histologije. Kod asimptomatskih pacijenata , negativna biopsija može precizno odražavati činjenicu da pacijenti sa malim crijevnim resicama nisu bili izloženi inflamaciji. Ali pozitivna serologija i HLA tipizacija kliničari će nadgledati mogući razvoj bolesti.

Odabir najboljeg pristupa testiranju

Postoji mnogo mogućih pristupa dijagnostičkom testiranju za suspektnu celijakiju. Odabir najadekvatnijeg lab testa treba biti vođena sa specifičnim kliničkim scenarijem uključujući porodičnu anamnezu, primjena bezglutenske dijete i udruženih bolesti. Rezultati laboratorijskog testiranja (serologija i HLA tipizacija) treba se interpretirati u kliničkom konteksu ako je biopsija potrebna. Na kraju ako se učini biopsija , kliničari bi trebali razmotriti rezultate cijele evaluacije da se odredi da li pacijent već ima celijakiju ili rizik za razvoj celijakije u budućnosti.

REFERENCE

1. Barton SH and Murray JA. Celiac disease and autoimmunity in the gut and elsewhere. Gastro Clin N Amer 2008;37:411–28.

2. Green PHR and Cellier C. Celiac disease. New Engl J Med 2007;357:1731–43.

3. Farrell RJ and Kelly CP. Celiac sprue. New Engl J Med 2002;346:180–8.

4. Jabri B and Sollid LM. Mechanisms of disease: immunopathogenesis of celiac disease. Nat Clin Prac Gastro Hepat 2006;3:516–25.

5. Green PHR and Jabri B. Celiac disease. Annu Rev Med 2006;57:207–21.

6. Rostom A, Dube C, Cranney A, Saloojee N, et al. The diagnostic accuracy of serologic tests for celiac disease: a systematic review. Gastro 2005;128:S38–46.

7. Rashtak S, Ettore MW, Homburger HA, Murray JA. Comparative usefulness of deamidated gliadin antibodies in the diagnosis of celiac disease. Clin Gastro Hepat 2008;6:426–32.

8. Lewis NR and Scott BB. Meta-analysis: deamidated gliadin peptide antibody and tissue transglutaminase antibody compared as screening tests for coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2009;31:73–81.

9. Rashtak S, Ettore MW, Homburger HA, Murray JA. Combination testing for antibodies in the diagnosis of coeliac disease: comparison of multiplex immunoassay and ELISA methods. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:805–13.

10. Hopper AD, Cross SS, Hurlston DP, McAlindon ME, et al. Pre-endoscopy serological testing for coeliac disease: evaluation of a clinical decision tool. BMJ 2007;334:729–33.

11. McGowan KE, Lyon ME, Butzner, JD. Celiac disease and IgA deficiency: complications of serological testing approaches encountered in the clinic. Clin Chem 2008;54:1203–09.

Be the first to comment

Leave a Reply