Srčani troponin

Klinička razmatranja visoko-senzitivnih testova

Srčani troponini (cTn) su dosptupni skoro dvije decenije u kliničkim laboratorijama i sada se smatraju zlatnim standardom za biohemijsku detekciju infarkta miokarda (IM). Nadalje, više organizacija je podržalo upotrebu biomarkera i u kliničkim i analitičkim smjernicama (1,2). Danas, univerzalna definicija IM uključuje i tipični porast i/ili pad cTn sa najmanje jednom vrijednosti iznad 99te percentile zdrave populacije sa najmanje jednim od sljedećih kliničkih faktora: prisustvo simptoma ishemije; promjene u EKG; ili slikovni dokaz gubitka održivog miokarda ili abnormalnost kretanja zida (3-6).

Sve veći broj dokaza sada sugeriše da veoma niske vrijednosti cTn su klinički važne. Istraživači su pronašli da pacijenti sa porastom cTn smatraju se normalnim ali blizu 99th percentile imaju lošiju prognozu i zahtjevaju agresivniji klnički tretman. Ovi nalazi su pokrenuli potragu za novijim tehnikama da bi se obezbjedila preciznost i omogućilo mjerenje cTn na ili čak ispod 99th percentile (7-10).

Nedavno su istraživači i proizvođači razvili nekoliko visoko-senzitivnih testova za srčani troponin (hs-cTn) , te se očekuje da budu dostupni ubrzo za rutinsku kliničku upotrebu u SAD (11-15). Poznavanje analitičkih i kliničkih svojstava će biti izrazito važno zbog trenutne definicije IM, značajna stopa opšte populacije će imati dokaze o oštećenju miokarda (16,17). U ovom članku , prikazat ćemo bazične analitičke i kliničke karakteristike hs-cTn testova koji su važni za laboratorijske profesionalce da shvate i opišu kako najbolje pomoći kliničarima da upotrijebe ove moćne testove.

Analitička razmatranja

Visoko senzitivni testovi trebaju mjeriti cTn ispod 99th percentile sa prihvatljivim koeficijentom varijacije (CV). S obzirom na poboljšane analitičke osjetljivosti, ovi testovi imaju potencijal za značaj u pre-analitičkim pitanjima. Na primjer, čak i blagi stepen hemolize može smanjiti hs-cTnT vrijednosti (18). Istraživači su pronašli da tip uzorka takođe može uticati na rezultate (19) i može uticati na kliničku interpretaciju (20). Druga klinička stanja kao oboljenje skeletnih mišića je utvrđeno da utječu na cTnT koncentracije (21), i dokazi da određeni testovi ukazuju da postoje spolne-specifične razlike u 99. percentila (22).

U nastavku ćemo prikazati neke od važnih karakteristika kojih laboranti trebaju biti svjesni prije provedbe istih.

Slika 1. Poređenje 19 Troponin testova. Poređenje obje 99. percentilne vrijednosti i procenat koncentracija kod zdrave populacije za 19 troponin testova dizajnizane za hs (gornji dio), senzitivni (srednji dio) i POC (donji dio)

Beckman Coulter hs-cTnI test

Istražitelji su nedavno ocijenili analitičku i kliničku učinkovitost Beckman Coulter je prototip hs-cTnI testa na pacijentima iz GUSTO-IV (Global Utilization of Strategies to Open the Occluded Arteries-IV trial) (13). U kohortu je uključeno 542 zdravih osoba i 1503 pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom (ACS) s nestabilnom anginom i / ili non-ST elevacije MI. Test je detektovao cTnI u> 95% zdravih ispitanika sa srednjom vrijednosti od 3,2 ng / L i 99. percentil vrijednost od 10 ng / L. Ovaj test je također pokazao dobru razliku između zdravih ispitanika i pacijenata s ACS u vrijednosti od 6,4 ng/L s senzitivnošću i specifičnošću od 84,8% i 89,7%. Nema značajne razlike između muškaraca i žena, međutim, osobe s cTn nivoom iznad 99th percentile imaju značajno veću smrtnost. Na temelju ove kohorte, istraživači su zaključili da je test bio je koristan za dijagnosticiranje bolesnika sa sumnjom na ishemiju miokarda i za procjenu njihove prognoze (13).

Singulex hs-cTnI test

Istraživanja Singulex prototipa hs-cTnI testa su usmjerene prvenstveno na zdrave dobrovoljce (24). U ovoj populaciji, istraživači su otkrili da cTnI koncentracije normalno distribuirani u 99th pecentili gornja granica 7 ng/L. Studija je također uključivala ograničenu usporedbu 15 uzoraka od tri pacijenta sa akutnim MI. Korištenje hs testa, serijska mjerenja postala pozitivna ranije za inicijani uzorak s osjetljivošću od 53% u odnosu na standardne osjetljivosti cTnI testa s 0% osjetljivosti.

Istraživači su također koristili hs-cTnI testa za procjenu 50 non-MI pacijenata sa boli u prsima, od kojih su svi imali nedetektabilne vrijednosti troponina koristeći normalan test. U ovoj populaciji, cTnI vrijednosti u otprilike 25% bolesnika premašila je 7 ng / L. Istražitelji su nagađali da su ovi bolesnici mogli imati manja oštećenja miokarda. Nedavno je objavljena studija u populaciji Minnesota Heart Survey je također pokazala da ovaj visoko senzitivni test predviđa i one s najvećim rizikom od kardiovaskularne smrti (25).

Roche Diagnostics hs-cTnT test

Test s najvećim brojem objavljenih studija je Roche HS-cTnT test. U ACS okruženju, ovaj hs-cTnT test se pokazao superioran u odnosu na četvrtu generaciju testova, s kliničkim performansama sličnim senzitivnim testovima za cTnI (26). Međutim, istraživači se ne slažu u tome koliko je analitički senzitivan test hs-cTnT u odnosu sa hs-cTnI testom. Trenutne studije koje porede hs-cTn testove u različitim postavkama su usmjerene na rješavanje ove debate (27).

Siemens hs-cTnI test

Studija 304 zdravih ispitanika koji koriste Siemens prototip hs-cTnI test našla je normalnu distribuciju vrijednosti sa 99th percentilom od 9 ng / L (28). Istraživači su također ocijenili da ovaj test je klinički alat za dijagnosticiranje MI u 653 bolesnika iz studije PROBE-ACS (28), kod pacijenata sa sumnjom na akutni MI. Oni su koristili Siemens ADVIA Centaur Ultra-TnI test za dijagnosticiranje MI, a zatim uporedili rezultate. Senzitivnost i specifičnost Ultra-TnI testa za dijagnosticiranje MI bili su 94% i 81%, dok je hs-TnI test imao senzitivnost 93,7% i specifičnost 91,1%. U drugom refernetnom intervalu studije, 99th percentila je 5,8 ng / L, naglašavajući činjenicu da većina hs-testova za cTnI, treba dodatno evaluirati (29).

Abbott hs-cTnI test

U studiji provedenoj na 4139 osoba , Gutenberg Health Study, istražitelji su utvrdili da 30 ng / L dijagnostička vrijednost koja predstavlja 99th percentila. Studija kohorta sadržavala 1818 bolesnika sa sumnjom na ACS koji su bili primjeljeni zbog boli u prsima širom Njemačke. Od ovih bolesnika, 23% su bili s dijagnozom infarkta miokarda. Test je imao senzitivnost od 82,3% i 94,7%, negativnu prediktivnu vrijednost za isključenje MI pomoću 99th percentile sa graničnom vrijednosti od 30 ng / L. Vrijednosti dobijene 3 sata nakon prijema, senzitivnost je bila 98,2%, a negativna prediktivna vrijednost bila 99.4% za oba hs-TnI i cTnI (30).

Monitoring Delta cTn vrijednosti

Temeljna komponenta univerzalne MI definicije je tipični porast i / ili pad nivoa troponina. Međutim, da bi se poboljšala specifičnost cTn za dijagnosticiranje MI, neki istraživači su predložili korištenje delta cTn vrijednosti. Većina studija koje su pratile delta kriterij su koristili ponavljana cTn mjerenja između 1 i 6 sati nakon prezentiranja (11, 31, 32), međutim, ostale akutna srčana stanja također mogu proizvesti značajne vremenske promjene u vrijednosti troponina (32).

Specifične delta vrijednosti su također kontraverzne. Neki istraživači tvrde da delta vrijednosti žrtvuju dijagnostičku senzitivnost za specifičnost, dok drugi kažu da količina cTn je nepredvidljiva i prekomplicirana. Nadalje, promjene u vrijednosti cTn bilo apsolutni broj, postotak, ili kombinacija oba-će najvjerojatnije biti i test-i vremenski ovisne, što čini tumačenje rezultata izuzetno kompliciranim, a možda još više zbunjuje.

Ograničenja trenutnog pristupa

Većina studija evaluira korisnost cTn testova. Iako je uobičajeno, pragovi se temelje na 99th percentili. Važno je prepoznati da studije pokazuju lošiju prognozu iznad tih pragova ne potvrdi točku u kojoj se rizik za pacijenta zapravo mijenja. Takvi rezultati mogu biti potaknuti lošim ishodom bolesnika s cTn znatno iznad tih pragova. Nadalje, neki pacijenti s cTn vrijednosti odmah ispod pragova također mogu imati loše ishode, što se ne ističe u većoj populaciji bolesnika s još nižim cTn vrijednosti i malo ili uopće nema događanja. Iz tih razloga, postoji potreba za velikom studijom s više od 10.000 pacijenata koji mogu koristiti statističke tehnike za identifikaciju prognostičko relevantne cTn pragova.

Klinička razmatranja

Brojne studije sa hs-cTn testovima sada su uvjerljivo pokazali da cTn koncentracije koje su povišene, ali ispod 99th percentila, definiraju više rizičnu grupu pacijenata. Ova nova generacija testova ne samo da otkriva apsolutne vrijednosti i dinamičke promjene u cTn koncentracijama, ali čini se da ubrzavaju dijagnozu ACS (12, 14, 33) i pomoći identifikaciju pacijenata s već postojećim kardiovaskularnim bolestima koje su pod povećanim rizikom od recidiva (34).

Laboratorijski stručnjaci će trebati pomoći lijekarima da shvate kako učinkovito koristiti rezultate hs-cTn testova, pogotovo jer optimalni pragovi za postotak apsolutne promjene još nisu definirani za testove koji dolaze u upotrebu. Isto tako, liječnici će morati prepoznati kompromis između senzitivnosti i specifičnosti, te da svi testovi nisu ekvivalentni.

Uz 10 puta veću senzitivnost novih hs-cTn testova, kliničari će sada identificirati više pacijenata, čak i one bez vidljive bolesti, a koji imaju detektabilan cTn (11, 12, 15). Iako ove povećane vrijednosti vjerojatno su srčanog porjekla (33), nejasno je kako u ovom trenutku ljekari bi trebali reagirati na njih, osim prema procjeni serijske vrijednosti (19, 35, 36). Jasno je, međutim, da su povećane vrijednosti cTn imaju prognostičku vrijednost: veće vrijednosti, veći je rizik čak i unutar normalnog raspona vrijednosti (8, 37).

Laboratorijski stručnjaci će također htjeti da budu obaviješteni o drugim novim i važnim kliničkim koristima ovih testova, koronarnoj bolesti (33, 37), testiranja otpornosti na stres (38), i zatajenja srca (39).

Zaključak

Iako klinička korištenja hs-cTn testova nisu potpuno jasna u ovom trenutku, ovi testovi nesumnjivo daju nadu za bolje razumijevanje osnova ishemije srca i predviđanje prognoze sa ASC. U potpunosti očekujemo da ovi predstojeći testovi će moći pouzdano detektirati cTn koncentracije na ili ispod 99th percentila kao i dokumentirati delta vrijednosti tačnije kao što je navedeno od strane univerzalne definicije MI.

Preporučena literatura

Alpert JS, Thygesen K, Antman E, et al. Myocardial infarction redefined—a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36:959–69.

Apple FS, Collinson PO; IFCC Task Force on Clinical Applications of Cardiac Biomarkers. Analytical characteristics of high-sensitivity cardiac troponin assays. Clin Chem 2012;58:54–61.

deFilippi CR, de Lemos JA, Christenson RH, et al. Association of serial measures of cardiac troponin T using a sensitive assay with incident heart failure and cardiovascular mortality in older adults. JAMA 2010;304:2494–502.

Giannitsis E, Kurz K, Hallermayer K, et al. Analytical validation of a high-sensitivity cardiac troponin T assay. Clin Chem 2010;56:254–61.

Kavsak PA, Allen LC, Apple FS, et al. Cardiac troponin testing in the acute care setting: ordering, reporting, and high sensitivity assays—an update from the Canadian society of clinical chemists (CSCC). Clin Biochem 2011;44:1273–7.

Kavsak PA, MacRae AR, Yerna MJ, et al. Analytic and clinical utility of a next-generation, highly sensitive cardiac troponin I assay for early detection of myocardial injury. Clin Chem 2009;55:573–7.

Kavsak PA, Worster A. Dichotomizing high-sensitivity cardiac troponin T results and important analytical considerations. J Am Coll Cardiol 2012;59:1570; author reply 1–2.

Keller T, Zeller T, Ojeda F, et al. Serial changes in highly sensitive troponin I assay and early diagnosis of myocardial infarction. JAMA 2011;306:2684–93.

Morrow DA, Cannon CP, Rifai N, et al. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction: Results from a randomized trial. JAMA 2001;286:2405–12.

Venge P, Johnston N, Lindahl B, et al. Normal plasma levels of cardiac troponin I measured by the high-sensitivity cardiac troponin I access prototype assay and the impact on the diagnosis of myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 2009;54:1165–72.

Wu AH, Apple FS, Gibler WB, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice: Recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases. Clin Chem 1999;45:1104–21.

Wu AH, Jaffe AS. The clinical need for high-sensitivity cardiac troponin assays for acute coronary syndromes and the role for serial testing. Am Heart J 2008;155:208–14.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*