Teške kombinovane imunodeficijencije

Skrining novorođenčadi i još toga….

white ribbon_teal_noback_nb1Teške kombinovane imunodeficijencije (SCID) su grupa genetskih heterogenih poremećaja sa zajedničkim kliničkim fenotipom osjetljivosti na životno-ugrožavajuće infekcije. Ako se ne liječe, većina dojenčadi rođene sa ovom bolesti umru prije navršene 2 godine. Imunološki fenotip primarno uključuje oštećenje T ćelija (kvantitativno i funkcionalno) što utiče na imuni odgovor. Iako i druge komponente imunog sistema kao B ćelije i natural killer ćelije, mogu biti zahvaćene u zavisnosti od genetskog defekta.

Istraživači vjeruju da prosječno 12-15 defekata gena mogu biti odgovorni za tipične forme SCID-a. Drugi genetski defekti takođe mogu biti udruženi sa T ćelijskom limfopenijom različite težine ili kombinovanom imunodeficijencijom.

Napredak u skriningu novorođenčadi za SCID u nekoliko zemalja je promjenio pogled na ovu bolest. Prije je incidenca SCID-a bila prosječno 1 na 100.000 rođenih; trenutna procjena, bazirana na skriningu novorođenčadi, sugerira da je incidenca veća (1 na 58.000), što varira sa etničkom pripadnosti uključene populacije.

Zbunjujući faktor je da je SCID asimptomatski na rođenju u većini slučajeva i dijagnoza se može propustiti do pojave prvih simptoma koji se jave u dobi od 4 do 7 mjeseci. Prvi znaci su rekurentne, teške i perzistentne virusne, bakterijske i gljivične infekcije udružene sa nenapredovanjem.

Laboratorijski tehničari bi trebali biti upoznati sa skriningom novorođenčadi na SCID i tipovima testova koji se koriste. Ovaj članak daje informacije o biologiji T ćelija, ulozi T ćelija u imunitetu i genetskim defektima udruženim sa SCID-om. Takođe opisuje skrining novorođenčadi i tretman oboljelih.

Imunobiološki prajmer

Zajednička karakteristika svih formi SCID-a je prisustvo T ćelijske limfopenije skupa sa oštećenom funkcijom T ćelija. Dobro je razumjeti kako oboljenje utiče na razvoj T ćelija.

T ćelije se razvijaju od hematopoetskih prekursora u koštanoj srži, nazvanih “opredjeljene za T ćelijski put.” Većina razvoja je u timusu. Jedno od fundamentalnih dešavanja tokom sazrijevanja T ćelija u timusu je formiranje T ćelijskog receptora (TCR), procesom somatske rekombinacije specifičnog genskog segmenta, fenomen nazvan VDJ rekombinacija. Tokom stvaranja TCR, DNA “nusprodukt” nazvan T ćelijski receptor ekscidirani krug (TREC) i služi kao pomoćni marker razvoja naivnih T ćelija i produkcije u timusu, posebno kod novorođenčadi. Dok ovi ekscidirani krugovi su extra-hromozomalni, rastvoreni su u perifernoj cirkulaciji; zato se mora biti oprezan kada se koristi TREC kao primarni dijagnostički marker.

Kvantifikacija TREC-a, koja se provodi koristeći molekularne tehnike, takođe je uslovljena dužinom trajanja naivnih T ćelija u perifernoj cirkulaciji, što se potvrdi prisustvom TREC pozitivnih T ćelija nekoliko godina nakon timektomije. Mjerenje TREC-a u krvi, služi kao koristan alat za brzu i ranu identifikaciju T-ćelijske limfopenije u neonatalnom period. Zrele T ćelije koje su završile sve razvojne stadije u timusu su spremne za perifernu ekspresiju TCR, što uključuje pomoćne ko-receptore CD3 i CD4 ili CD8, zavisno od tipa T ćelija. TCR određuje antigensku specifičnost T ćelija i daje temelj za funkciju T ćelija kod imunog odgovora, u dodatku za ko-stimulirajuće signale obezbjeđene sa non-TCR receptorima na T ćelijama i ćelijske interakcije sa drugim ćelijama, uključujući antigen prezentirajuće ćelije (APC).

Zrele periferne T ćelije takođe pokazuju receptore sa površine ćelije koji karakterišu njihov status kao naivne ili antigen-neiskusne u smislu imune aktivacije. Ovi fenotipski markeri uključuju CD45RA, CD52L i CCR7. Antigen-iskusne T ćelije se smatraju memorijskim T-ćelijama, naročito ako su dio T-ćelijskog memorijskog bazena i pokazuju ćelijski marker CD45RO sa drugim receptorima.

Uloga T ćelija

T ćelije su glavne za stečeni imuni odgovor i čine srž ćelijskog imuniteta. Učestvuju u direktnom uništenju ćelija domaćina inficiranih patogenima i u aktivaciji drugih komponenti imunog odgovora kao što su makrofagi. T ćelije takođe pomažu B ćelijama, drugim ključnim komponentama stečenog imunog odgovora, da produkuju antitijela, posebno protiv proteinskih antigena (T-ovisni antigeni).

Genski defekt

Genetika SCID-a je kompleksna, defekti u nekoliko gena koji rezultiraju zajedničkim kliničkim i imunološkim obilježjima, najvažniji je značajno smanjenje ili odsustvo T ćelija i oštećenje ćelijskog imuniteta. U dodatku, istraživači su opisali druge genske defekte koji, iako nisu udruženi sa tako ozbiljnim kliničkim fenotipom, imaju različit stepen T-ćelijske limfopenije.

Većina SCID genskih defekata je nasljedna, monogenski poremećaj. Sa izuzetkom X-vezanog SCID-a (uzrokovan mutacijama na IL2RG genu, koji kodira zajednički gama lanac i važan je za produkciju citokina uključenih u T i NK ćelijski razvoj i sazrijevanje), većina tipičnih SCID-ova su autosomno recesivni poremećaji. Dok T-ćelijske deficijencije imaju univerzalne karakteristike SCID-a, drugi imuni defekti se takođe observiraju kao određeni oblici SCID-a kao kvantitativne i funkcionalne abnormalnosti B i/ili NK ćelija.

Kvantitativni defekti kod tri glavna subtipa limfocita – T,B i NK ćelije – olakšavaju potvrdu T-ćelijske limfopenije i brzu tijažu mogućeg genskog defekta. Ova analiza nazvana TBNK protok, ože se provesti u dijagnostičkom imunološkom ili patološkom laboratoriju pomoću protočne citometrije. Tabela 1 opisuje molekularnu kategorizaciju SCID-a baziranu na četiri glavne kategorije TBNK kvantifikacije. Penetrantne mutacije koje rezultiraju potpunim gubitkom funkcije protein (amorfični fenotip) uzrokuje tipični ili klasični oblik SCID-a. druge mutacije na istim genima mogu biti hipomorfne i rezultiraju parcijalnim gubitkom funkcije protein, produkujući “propusni” SCID fenotip. Kada se propusni SCID desi u kliničkom kontekstu eritrodermija, inflamacija tkiva, hepatosplenomegalija, eozinofilija, povišen nivo IgE, oligoklonalne autologne T ćelije i proliv, ovaj fenotip se naziva Omenn sindrom.

Tabela  1. Kvantifikacija limfocitnih podgrupa protočnom citometrijom*

TBNK fenotip sa kvantifikacijom protočnom citometrijom

Primjeri genskog defekta

T-B+NK–

IL2RG, JAK3

T-B–NK+

RAG1, RAG2, DCLRE1C

T-B–NK–

ADA, AK2

T-B+NK+

IL7RA, PTPRC, CD3Z, CD3E, CD3D

*Ova analiza se koristi da se identificira potencijalni genski defect SCID-a.

 Tabela 2 daje listu definicija koji se mogu koristiti za klasifikaciju pacijenata sa SCID-om i T ćelijskom limfopenijom i Tabela 3 sumira genske defekte povezane sa SCID-om i propusnim SCID-om/Omenn sindrom. U dodatku gore navedeni fenotipski i imunološki spektar, atipične forme Omenn sindroma su sa samo nekoliko karakteristika ovog kliničkog fenotipa. Atipični Omenn sindrom je u vezi sa genskim defektom na dva gena povezana sa tipičnim i propusnim oblikom SCID-a, IL2RG i ADA koji uzrokuje X-vezani SCID i adenozin deaminaza deficijenciju.

 

Tabela  2. Definicija SCID kategorija

Kategorija SCID ili T-ćelijske  limfopenije

Osnovna definicija

Tipični  SCID

<300 autolognih CD3 T ćelija/µL krvi; zahtjeva urgentnu medicinsku intervenciju.

Propusni SCID ili Omenn sindrom

300–1500 autolognih CD3 T ćelija/µL krvi (T ćelijska limfocitoza kod nekih pacijenata); hipomorfne mutacije u genima povezanim sa tipičnim SCID-om; Omenn sindrom mora ispuniti kliničke karakteristrike; zahtjeva medicinsku intervenciju kao kod tipičnog SCID-a.

Varijabilni SCID

Oblik propusnog SCID-a gdje je molekularni defect nepoznat; može i ne mora zahtjevati intervenciju, kao transplantacija hematopoetskih ćelija.

Sindromi sa T ćelijskom limfopenijom

Uključuju hromosomsku deleciju ili duplikaciju ili drugi genski defect povezan sa T-ćelijskom limfopenijom različite težine (CD3 T ćelije ≤1500 ćelija/µL; mogu ili ne moraju imati funkcionalno T-ćelijsko oštećenje, DiGeorge sindrom, CHARGE sindrom, Down sindrom, Ataxia teleangiektazija, DOCK8 deficijencija).

Sekundarna T-ćelijska limfopenija

Uključuje T ćelijsku limfopeniju (CD3 T ćewlije ≤1500 cells/µL) povezane sa ne-genetskim uzrocima ali isključuje prematuruse (intestinalna limfangiektazija, anasarca, hilothorax. Treći proctor, operacije na srcu +/- timektomija).

T-ćelijska limfopenija prematuriteta

T-cell limfopenija različite težine ovisi o stepenu prematuriteta ( ≤1500 ćelija/µL) , i bez drugih prepoznatljivih kliničkih obilježja koji bi podržali T-ćelijsku limfopeniju.

Izvor : preuzeto sa  CLSI document NBS06-A.

 Kada se uzima u obzir genska etiologija SCID-a i T-ćelijska limfopenija važno je naglasiti da neke genske mutacije mogu rezultirati sa različitim kliničkim fenotipom, povezano sa genskom modulacijom kao epigenske alteracije i/ili uticaj okoliša. Mutacije u nekim genima mogu uzrokovati različit stepen T-ćelijske limfopenije i njihov disfunkcije. Treća mogućnost je da mutacije u različitim genimamogu dovesti do sličnih kliničkih i imunoloških fenotipova zbog njihovog zajedničkog efekta na razvoj, sazrijevanje i funkciju T-ćelija.

Primjer je mutacija ADA gena, koja uzrokuje različite fenotipove, idući od tipičnog SCID-a do parcijalnog SCID-a sa kasnijim početkom, u zavisnosti kako mutacija utiče na ADA enzimsku aktivnost 8Tabela 3). Konačno, T ćelijska deficijencija može progredirati sa godinama i ne mora biti primjećena na rođenju ili u prvim mjesecima života.

Tabela 3. Genski defekti udruženi sa SCID-om i T-ćelijskom limfopenijom

Bolest

Genski defekt

Tipični  SCID

ADA, CD3D, CDZ, CD3E, IL2RG, DCLRE1C, IL7RA, JAK3, PTPRC, RAG1, RAG2, PRKDC, drugi geni

Retikularna disgeneza

AK2

Koronin-1A deficijencija

CORO1A

Kompletni DiGeorge sindrom

22q1.2 delecija, drugi defekti

Propusni SCID/Omenn sindrom

Parcijalni gubitak funkcije , mutacije na ADA, PTPRC, IL2RG, DCLRE1C, IL7RA, JAK3, LIG4, RAG1, RAG2, drugi geni

Metafizna hondrodisplazija  (CHH)

RMRP

Deficijencija kobalamina i folata

MTHFD1, MTR, SLC46A1

Varijabilni  SCID

Nepoznati molekularni defekti

Sindromi sa T-ćelijskim oštećenjem

DiGeorge sindrom (22q11.2 del, TBX1, 10pdel), Cernunnos (XLF deficijencija zbog mutacije  NHEJ1), CHARGE sindrom (CHD7), Jacobsen sindrom (11q del), RAC2 deficijencija (RAC2), DOCK8 deficijencija (DOCK8), Ataxia telangiectasia (ATM), VACTERL (nepoznati geni, defekti na više organa), Barth sindrom (TAZ), TAR sindrom (RBM8A; 1q2.1 del), Down sindrom (Trisomija 21), EEC sindrom (TP63)

Genski defekti koji su varijabilno udruženi sa T-ćelijskom limfopenijom ali se ne moraju identificirati skriningom novorođenčadi na SCID.

Kasna pojava ADA deficijencije, CD3G, CD8 deficijencija, CARD11, IL2RG (p.R222C mutacija), IKZF1 (IKAROS), ITK, LCK, MAGT1, bare limfocitni sindrom I i II (TAP1, TAP2, TAPBP, CIITA, RXANK, RFX5, RFXAP), MST1, ORA1, STIM1, PNP, RHOH, STAT5B, TRAC, UNC119, ZAP70, CLOVES sindrom (PIK3CA)

Izvor: preuzeto  CLSI document NBS06-A.

 Istraživači nastavljaju identificirati SCID udružene genske defekte; iako genska etiologija ostaje nepoznata za podgrupe klinički klasificiranih SCID pacijenata. Među SCID povezanim genskim defektima, mutacije na genima IL2RG, ADA, i IL7RA čine skoro polovinu svih tipičnih slučajeva, sa X vezanim SCID-om (IL2RG mutacija) čineći oko 20% svih tipičnih SCID defekata. Važno je naglasiti da specifične etničke populacije imaju veći incidence za određene tipoive SCID-a. Npr., ADA-SCID u Somaliji ima incidence ~1 na 5.000, DCLRE1C genska mutacija javlja se kod Navajo Amerikanaca ~1 na 2.000 , i RAG1, RAG2, ADA, IL7RA, CD3, ZAP70 mutacije imaju sličnu incidence kod Amiša i Menonitske populacije.

Skrining novorođenčeta

Rana dijagnoza je osnovna u smanjenju morbiditeta i mortaliteta djece sa T-ćelijsko limfopenijom. Ustvari, identifikacija bolesti kod novorođenčadi smatra se urgentnim stanjem u pedijatriji.

U Januaru 2010, Secretary's Advisory Committee za nasljednje poremećaje kod novorođenčadi i djece su uključile SCID u preporučeni panel za skrining novorođenčadi baziran na pilot podacima dostupni od Wisconsin i Massachusetts, kao i dostupnost molekularnog testa za skrining T ćelija iz Timusa koristeći PCR kvantifikaciju TRECa u osušenim kapima krvi. U septembru 2013, 16 država i Navajo nacija je implementirala skrining novorođenčadi na SCID i T-ćelijsku lmfopeniju. Tri države su već odobrile početak skrininga, a ostale će započeti skrining u isdućih 12 mjeseci. U maju 2013 godine nešto više od 3 miliona djece je skrininrano na SCID u SAD-u. Godišnji izvještaj stope poroda u SAD u 2012 je bio 63 poroda na 1000 žena. Tako da je SCID skrining već urađen kod više od pola godišnjih poroda. Podaci skrininga u 10 država i Navajo naciji je priklupljen i poslan za publikaciju (Kwan A, et al. 2013, manuscript in preparation). Newborn Screening Translational Research Network (NBSTRN) i American College of Medical Genetics napravilo je nekoliko alata za olakšavanje prikupljanje podataka, kontrolu kvaliteta i osiguranje, analitičku validaciju i dugotrajno praćenje za skrining novorođenčadi na SCID. Za laborante od praktičnog interesa je Laboratory Data Collection i Improvement , alat nazvan Region 4 Stork (R4S) SCID modul podržan od NBSTRN. Ovom modulu mogu pristupiti laboratorijski profesionalci ili druge laboratorije i kliničari koji se aktivno bave skriningom i žele doprinjeti bazi podataka. Prikupljanja podataka u ovom modulu će pomoći da olakša poređenje između skrininga laboratorija i doradi laboratorijskih graničnih vrijednosti za TREC vrijednosti, kao i korelaciju laboratorijskih podataka sa kliničkim informacijama, uključujući tretman i/ili genske i imunološke analize.

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) objavio je vodič, u aprilu 2013 o korištenju TREC analize u skriningu novorođenčadi, “Skrining kapi krvi novorođenčeta na SCID sa mjerenjem T ćelijskog receptor ekscidiranog kruga, odobren vodič NBS06-A.” Ovaj document je važna referenca za skrining laboratorije, dijagnostičke laboratorije i kliničare.

Skrining laboratorije provode TREC analizu koristeći kvantitativni, real time PCR test (Slika 1). Nekoliko se metoda koristi, koji su objašnjeni detaljno u CLSI dokumentu. Centar za kontrolu bolesti i prevenciju takođe širi kalibratore, kontrolu kvaliteta i stručne testne materijale.

 

 scid1

Slika 1. Skrining novorođenčadi na SCID. Skrining novorođenčadi na SCID počinje analizom suhe kapi krvi uzete na rođenju. Bebama sa pozitivnim rezultatom treba uraditi dodatne testove. Trenutna procjena je da je incidence ove grupe imunodeficijencija visoka , 1 na 40.000 poroda.


Iako je TREC analiza veoma korisna u identifikaciji mnogih formi SCID-a i drugih T-ćelijskih limfopenija kod novorođenčadi, istraživači su izvjestili da neki oblici parcijalnog SCID-a se mogu propustiti ovom metodom, posebno ADA deficijencija. Ipak, masena spektrometrija metabolite adenozina, uključujući 2´- doxiadenozin u suhim kapima krvi, identificira ove slučajeve. TREC skrining novorođenčadi takođe propusti i imuno deficijencije koje nisu SCID, kao Bare limfocitni sindrom (zbog MHC I i II deficijenciej), gdje T ćelijska limfopenija je ograničena na specifične T ćelijske sub populacije, ako se T-ćelijska limfopenija javi kasnije u neonatalnom period ili ranom dojenačkom, ili je oštećenje T ćelijske funkcije u kontekstu normalnog broja T ćelija.

Praćeje SCID beba

Da bi se obezbjedila urgentna briga za djecu koja imaju abnormalan TREC rezultat, efikasno i brzo znači da se obezbjedi praćenje djeteta. Efektivna komunikacija između država ili laboratorija koji provode test, pedijatara i kliničkih imunologa u njezi i liječenju ove bolesti je esencijalna.

Takođe je važno da se ima na umu da abnormalan TREC rezultat u skriningu novorođenčadi nije sam po sebi bolest. Prematurusi mogu imati T-ćelijsku limfopeniju koja će se korigovati kada beba dostigne adekvatnu gestacijsku dob 37 NG ili može zahtjevati dodatnu avaluaciju za perzistentnu T ćelijsku limfopeniju. Skrining novorođenčadi sa TREC testom , identificira i djecu sa drugim uzrocima T ćelijske limfopenije kao DiGeorge sindrom, Down sindrom, CHARGE sindrom i idiopatska T-ćelijska limfopenija. Nadalje, drugi ne genski uzroci T-ćelijske limfopenije, poznati kao sekundarna T-ćelijska limfopenija (anasarca, intestinalna limfangiektazija, hilotoraks, operacije na srcu id r), trebaju se uzeti u obzir kada se planira dalja evaluacija.

Laboratorije provode potvrdne testove za SCID ili druge uzroke T-ćelijske limfopenije koristeći nekoliko metoda: protočna citometrija subtipova limfocita, uključujući T,B i NK ćelije; kvantifikaciju naivnih i memorijskih ćelija; T-ćelijske funkcionalne studije kao in vitro proliferacijske testove za limfocitnu funkciju; mjerenje ADA nivoa; genska analiza za identifikaciju specifičnih mutacija. U ovisnosti od kliničkog konteksta, druge laboratorijske pretrage bi mogle biti potrebne uključujući kvantifikaciju imunoglobulina, evaluacija signalnih efekata citokina i radiosenzitivna analiza.

Kompleksnost testova i problem povezani sa dobijanjem krvi novorođenčeta, trebaju uključiti pristup imunološkom i molekularnom laboratoriju koi provode ove testove koristeći male količine krvi. U dodatku, nekoliko pre-analitičkih razmatranja treba imati na umu za ovak senzitivne analize i one su detaljno opisane u CLSI vodiču za SCID skrining novorođenčadi.

Liječenje SCID-a

Liječenje djece sa SCID-om ili teškom T-ćelijskom limfopenijom ne uključuje samo lijekove već i praktično liječenje koje smanjuje rizik od infekcije. Ova strategije uključuju: izolacija u najvećoj mogućoj mjeri, izbjegavanje atenuiranih vakcina; dojenje tek nako što se utvrdi da je majka seronegativna na cytomegalovirus (CMV); upotreba deleukocitirane, ozračene , CMV negativne krvi za transfuziju; profiloaktičke doze antibiotika; nadoknada imunoglobulina.

Za djecu sa potvrđenom dijagnozom, pristup od najveće koristi je transplantacija koštane srži (HCT). Nekoliko je opcija za provođenje HCT u ovisnosti od kliničkog stanja i dostupnosti donora. Općenito, što se prije HCT učini, bolji je ishod posebno sa osvrtom na dugoročno preživljavanje. HCT je kopleksan tretman i rizici uključuju akutna ili hronična bolest graft vs domaćin, toksičnost hemoterapije, odgođena ili nepotpuna imuno rekonstrukcija, autoimunost. Ako je teška bilo koja, može biti fatalna.

Osim HCT, enzim zamjenska terapija sa polietilen glikol-konjugirana ADA je opcija kod djece sa ADA deficijencijom. Ova terapija može poboljšati oporavak dijela imuniteta dok druge opcije liječenja ne postanu dostupne ili dok pacijent postane rezistentan na enzimsku terapiju.

Obećavajući tretman SCID-a je genska terapija. Novi modaliteti su rezultirali sa efektivnim oporavkom imuniteta sa mal onus efekata, dok su raniji pokušaji genske terapije rezultirali razvojem leukemije kod nekoliko pacijenata kao nus efekat. Genska terapija nije dostupna za sve forme SCID-a i samo za specifične defekte kao IL2RG i ADA koji se potencijalno mogu lčiječiti ovim pristupom.

Perspektiva SCID skrininga

Ukratko, SCID i teška T-ćelijska limfopenija obuhvataju spektar imunoloških i kliničkih fenotipova koji zahtjevaju hitnu intervenciju da bi se smanjio mortalitet. Skrining novorođenčadi praćen sa odgovarajućim dijagnostičkim testovima nudi vrijedne i kritične resurse i za ljekare i pacijente za tačnu dijagnozu i liječenje. Ovo je područje brzog razvoja, otkrića i poboljšanja u alboratorijskom testiranju i takođe daje primjer za blisku i efektivnu kolaboraciju između dijagnostičkih laboratorijskih naučnika i kliničara , sve u cilju poboljšanja brige o pacijentu.

PREPORUČENA LITERATURA

Brown L, Xu-Bayford J, Allwood Z, et al. Neonatal diagnosis of severe combined immunodeficiency leads to significantly improved survival outcome: The case for newborn screening. Blood 2011;117:3243–6.

Buckley RH. Molecular defects in human severe combined immunodeficiency and approaches to immune reconstitution. Ann Rev Immunol 2004;22:625–55.

Buckley RH. The long quest for neonatal screening for severe combined immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2012;129:597–604.

Chan A, Scalchunes C, Boyle M, et al. Early vs. delayed diagnosis of severe combined immunodeficiency: A family perspective survey. Clin Immunol 2011;138:3–8.

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Newborn blood spot screening for severe combined immunodeficiency by measurement of T-cell receptor excision circles; Approved guideline. CLSI NBS06-A 2013.

Kuo CY, Chase J, Lloret MG, et al. Newborn screening for severe combined immunodeficiency does not identify bare lymphocyte syndrome. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1693–5.

la Marca G, Canessa C, Gioclaiere E, et al. Tandem mass spectrometry, but not T-cell receptor excision circle analysis, identifies newborns with late-onset adenosine deaminase deficiency. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1604–10.

Lipstein EA, Vorono S, Browning MF, et al. Systematic evidence review of newborn screening and treatment of severe combined immunodeficiency. Pediatrics 2010;125:e1226–35.

Puck JM. Laboratory technology for population-based screening for severe combined immunodeficiency in neonates: The winner is T-cell receptor excision circles. J Allergy Clin Immunol 2012;129:607–16.

Shearer WT. Screening for severe combined immunodeficiency in newborns. J Allergy Clin Immunol 2012;129:619–21.


 

 

 

Be the first to comment

Leave a Reply